Parada cardiorrespiratória
Doses de reanimação pelo peso e material de via aérea pela idade, informados no topo. Sem balança?
Desfibrilação · FV ou TV sem pulso
Choques seguintes: ≥ 4 J/kg, até 10 J/kg ou a dose de adulto.
Medicações de reanimação
Informe o peso no topo.
Durante a PCR · PALS 2025
- Epinefrina precoce: ritmo não chocável (assistolia ou AESP): primeira dose o mais cedo possível. Ritmo chocável: após o 2º choque, ou antes só se a desfibrilação rápida não for possível.
- Com pressão arterial invasiva: diastólica ≥ 25 mmHg no lactente e ≥ 30 mmHg a partir de 1 ano.
- Capnografia: pode orientar a qualidade da RCP com via aérea avançada; nenhum valor isolado de ETCO₂ deve ser usado para encerrar a reanimação.
- Choque: um por vez, retomando as compressões logo em seguida.
Após o retorno da circulação · PALS 2025
Informe a idade no topo.
- Pressão: manter PAS e PAM acima do percentil 10 para a idade. O valor acima é o limite de hipotensão do PALS (cerca do percentil 5): é o piso, não a meta.
- Temperatura: temperatura central contínua no paciente comatoso; evitar mais de 37,5 °C. É razoável controle direcionado por 5 dias: 32–34 °C seguido de 36–37,5 °C, ou 36–37,5 °C desde o início.
- Oxigênio: desmamar a FiO₂ para SatO₂ entre 94% e 99%.
- Ventilação: PaCO₂ adequada à condição do paciente (referência 35–45 mmHg); evitar hiperventilação.
Via aérea · tubo traqueal (DI e profundidade)
Informe a idade no topo.
Fórmulas e referência
Desfibrilação: 1º choque 2 J/kg · 2º choque 4 J/kg · seguintes ≥ 4 J/kg, máximo de 10 J/kg ou a dose de adulto (o que for menor).
Epinefrina: 0,01 mg/kg EV/IO (0,1 mL/kg da solução 0,1 mg/mL), a cada 3–5 min; dose máxima 1 mg. Amiodarona: 5 mg/kg EV/IO em bolus na FV/TV sem pulso refratária, até 3 doses; dose máxima 300 mg. Lidocaína: 1 mg/kg EV/IO (dose de ataque). Atropina: 0,02 mg/kg EV/IO; dose mínima 0,1 mg e máxima 0,5 mg; indicada na bradicardia por aumento do tônus vagal ou bloqueio AV primário, e não na assistolia ou AESP. Expansão com cristaloide: 10–20 mL/kg de SF 0,9% ou Ringer lactato.
Tubo traqueal (diâmetro interno): sem cuff = idade (anos) ÷ 4 + 4 · com cuff = idade (anos) ÷ 4 + 3,5 · profundidade no lábio (cm) = idade (anos) ÷ 2 + 12, ou DI × 3. Os valores são arredondados para baixo, em múltiplos de 0,5 mm.
Apresentações usadas no cálculo do volume: epinefrina 1 mg/mL diluída a 0,1 mg/mL; amiodarona 50 mg/mL; lidocaína 2% (20 mg/mL) sem vasoconstritor; atropina 0,25 mg/mL.
Limite de hipotensão (PALS): recém-nascido (0–28 dias) PAS < 60 mmHg · lactente (1–12 meses) < 70 mmHg · 1 a 10 anos < 70 + 2 × idade (anos) mmHg · acima de 10 anos < 90 mmHg.
American Heart Association. Part 8: Pediatric Advanced Life Support. 2025 Guidelines for CPR and ECC (as doses de reanimação não mudaram em relação a 2020).
Sequência rápida de intubação
Doses pelo peso; tubo e ventilação pela idade, informados no topo.
1. Pré-medicação
Informe o peso no topo.
2. Analgesia
Informe o peso no topo.
3. Sedação e indução
Informe o peso no topo.
Escolha um hipnótico pela hemodinâmica. No choque, prefira cetamina (ou etomidato fora da sepse) e reduza a dose; tenha volume e vasopressor prontos.
4. Bloqueio neuromuscular
Informe o peso no topo.
5. Via aérea · tubo traqueal (DI e profundidade)
Informe a idade no topo.
6. Ventilação mecânica · parâmetros iniciais
Informe a idade no topo para destacar a faixa.
| Parâmetro | Lactente < 1 ano | Criança 1 a 12 anos | Adolescente > 12 anos |
|---|---|---|---|
| Volume corrente (mL/kg) | 5–8 saudável · 3–6 protetora | 5–8 saudável · 3–6 protetora | 5–8 saudável · 3–6 protetora |
| Frequência (irpm) | 20–30 | 15–25 | 12–20 |
| PEEP (cmH₂O) | 4–8 | 4–8 | 4–8 |
| Pressão de suporte (cmH₂O) | mínimo 6–10 | mínimo 6–10 | mínimo 6–10 |
| Pico de fluxo inspiratório | ajustar ao Ti desejado | ajustar ao Ti desejado | ajustar ao Ti desejado |
| Tempo inspiratório (s) | 0,4–0,6 | 0,7–0,9 | 0,9–1,2 |
| FiO₂ | iniciar 1,0 e reduzir logo para ≤ 0,6 | 1,0 → ≤ 0,6 | 1,0 → ≤ 0,6 |
| Disparo a fluxo (L/min) | 0,25–0,5 | 0,8–2 | 0,8–2 |
| Ciclagem da pressão de suporte | 10–25% do pico de fluxo | 10–25% do pico | 10–25% do pico |
Ajustar depois pela gasometria, pela SpO₂ e pela mecânica (pressão de platô, driving pressure). A pressão de suporte mínima compensa a resistência do tubo.
Referência adulta · adolescente grande (volume × pressão)
| Parâmetro | Assistido-controlado a volume | Assistido-controlado a pressão |
|---|---|---|
| Volume corrente | 6 mL/kg de peso predito | Pressão inspiratória ajustada para atingir o volume desejado |
| Frequência | 16–30 irpm | 16–30 irpm |
| PEEP | 5–10 cmH₂O | 5–10 cmH₂O |
| FiO₂ | para SpO₂ 90–96% | para SpO₂ 90–96% |
| Fluxo inspiratório | 60–70 L/min, rampa · I:E 1:2 a 1:3 | 60–70 L/min, rampa · I:E 1:2 a 1:3 |
| Disparo | 2 L/min (fluxo) ou −1 a −2 cmH₂O (pressão) | 2 L/min (fluxo) ou −1 a −2 cmH₂O (pressão) |
| Pressão inspiratória | — | Variável, em geral 12–25 cmH₂O |
Use o peso predito pela estatura (não o peso real) para o volume corrente de adolescentes e adultos.
Fórmulas e referências
Pré-medicação: atropina 0,02 mg/kg (máx. 0,5 mg) em lactentes, bradicardia ou succinilcolina em < 5 anos; lidocaína 1 mg/kg (máx. 100 mg), opcional na hipertensão intracraniana e no broncoespasmo. Analgesia: fentanil 1–2 mcg/kg EV lento. Sedação/indução: cetamina 1–2 mg/kg · etomidato 0,3 mg/kg (máx. 20 mg) · midazolam 0,1–0,3 mg/kg · propofol 1–2 mg/kg. Bloqueio neuromuscular: rocurônio 1–1,2 mg/kg (máx. 100 mg) · succinilcolina 2 mg/kg em < 1 ano e 1–1,5 mg/kg a partir de 1 ano (máx. 150 mg).
Apresentações usadas no volume: atropina 0,25 mg/mL · lidocaína 2% (20 mg/mL) sem vasoconstritor · fentanil 50 mcg/mL · cetamina 50 mg/mL · etomidato 2 mg/mL · midazolam 5 mg/mL · propofol 1% (10 mg/mL) · rocurônio 10 mg/mL · succinilcolina 100 mg reconstituída em 10 mL (10 mg/mL). Confira a apresentação disponível na unidade.
Tubo traqueal: sem cuff = idade ÷ 4 + 4 · com cuff = idade ÷ 4 + 3,5 · profundidade no lábio = idade ÷ 2 + 12, ou DI × 3 (mesmas fórmulas da aba PCR).
Ventilação inicial por idade: tabela de referência pediátrica enviada (UpToDate); referência adulta para volume e pressão (UpToDate).
American Heart Association. PALS 2020 · UNC Pediatric Emergency Department, RSI drug chart, 2016 · OHSU Pediatric Emergency Management Guide · Merck Manual Professional, Medications to aid intubation · Emeriaud G et al. Pediatr Crit Care Med 2023;24:143-68 (PALICC-2).
Reposição de potássio
Concentração final limitada pelo tipo de acesso.
- Cloreto de sódio 0,9%
- Volume total
Como é calculado
K⁺ total = dose × peso × tempo
SF 0,9% = K⁺ total × 100 ÷ 5 (periférico) ou ÷ 12 (central)
KCl 10% = K⁺ total ÷ 1,34 · Fosfato de potássio = K⁺ total ÷ 2
O volume do sal é somado ao SF; a concentração final fica um pouco abaixo do teto do acesso.
Reposição de sódio
Hiponatremia · fórmula de Adrogué-Madias.
Como é calculado
ACT = peso × fator
ΔNa⁺ por litro = (Na⁺ solução − Na⁺ paciente) ÷ (ACT + 1)
Volume em 24 h = elevação desejada × 1000 ÷ ΔNa⁺ por litro
A fórmula não considera perdas em curso nem outras infusões. Dose o sódio sérico de forma seriada.
Reposição de água livre
Hipernatremia · fórmula de Adrogué-Madias.
Como é calculado
ΔNa⁺ por litro = (Na⁺ solução − Na⁺ paciente) ÷ (ACT + 1)
Volume em 24 h = redução desejada × 1000 ÷ |ΔNa⁺ por litro|
O volume calculado não inclui manutenção nem perdas em curso.
Reposição de magnésio
Sulfato de magnésio 50% (500 mg/mL) diluído em SF 0,9%.
- Cloreto de sódio 0,9%
- Sulfato de magnésio 50%
- Volume total
Como é calculado
Dose total (mg) = dose × peso
Sulfato de Mg 50% = dose total ÷ 500
Volume total = dose total ÷ concentração final · SF 0,9% = volume total − sulfato
Reposição de fósforo
Dose conforme o fósforo sérico. Não infundir junto com cálcio.
- Cloreto de sódio 0,9%
- Volume total
Como é calculado
Fósforo total (mmol) = dose × peso
Faixas de fósforo ajustadas pela idade: as faixas de adulto (2,3–2,7 · 1,5–2,2 · < 1,5 mg/dL) foram reescaladas pelo limite inferior da normalidade da idade (85% e 56% desse limite). Limite inferior usado: 4,5 mg/dL até 5 anos · 3,6 de 6 a 12 · 2,9 de 13 a 17 · 2,7 a partir de 18 anos.
Fosfato de potássio 2 mEq/mL (fosfato mono + dibásico de K) = 1,1 mmol de P e 2 mEq de K⁺ por mL: volume = fósforo total ÷ 1,1
Glicerofosfato de sódio (fósforo orgânico) = 1 mmol de P e 2 mEq de Na⁺ por mL: volume = fósforo total
Fosfato de K: SF 0,9% = K⁺ ofertado × 100 ÷ 5 (periférico) ou ÷ 12 (central), pelo limite de K⁺ do acesso
Glicerofosfato de Na: SF 0,9% = fósforo total ÷ 0,05 (periférico) ou ÷ 0,12 (central)
Confira no rótulo quantos mmol de P por mL tem a apresentação disponível.
Reposição de bicarbonato
Diluição conforme o acesso venoso · glicose 5% é o diluente preferencial.
- Glicose 5%
- Bicarbonato de sódio 8,4%
- Volume total
Como é calculado
Déficit (mEq) = fator × peso × (HCO₃ desejado − HCO₃ do paciente)
Bicarbonato 8,4% (mL) = dose em mEq (1 mEq/mL)
Glicose 5%: periférico dose × 9 (0,1 mEq/mL, máximo periférico) · central dose × 100 ÷ 15 (15 mEq para cada 100 mL; ≈ 0,13 mEq/mL, perto da isotonicidade; máximo central 0,2 mEq/mL).
Diluentes compatíveis: glicose 5% (preferencial), glicose 10% e SF 0,9% (este aumenta a carga de sódio). Royal Children’s Hospital Melbourne, Paediatric Injectable Guidelines.
Velocidade (mEq/kg/h) = dose ÷ peso ÷ tempo, até 1 mEq/kg/h.
Furosemida contínua
Ampola 10 mg/mL · seringa de 50 mL.
Não infundir na mesma via que milrinona (precipita).
- Furosemida 10 mg/mL
- Diluente
- Volume total
Como é calculado
Padrão: peso < 5 kg → 4 mL + 46 mL (0,8 mg/mL); peso ≥ 5 kg → 10 mL + 40 mL (2 mg/mL)
Restrição hídrica: furosemida pura a 10 mg/mL (concentração máxima do guia): 10 mL (< 15 kg), 20 mL (15 a 40 kg) ou 50 mL (> 40 kg).
Velocidade (mL/h) = dose × peso ÷ concentração ÷ 24
Amiodarona contínua
Ampola 50 mg/mL diluída em glicose 5%.
Diluir somente em glicose 5% (infusões acima de 2 h). Usar equipo e frasco sem PVC.
- Amiodarona 50 mg/mL
- Glicose 5%
- Volume total
Como é calculado
Padrão: < 15 kg → 3 mL + 47 mL; 15 a 40 kg → 6 mL + 95 mL; > 40 kg → 9 mL + 140 mL
Restrição hídrica: 6 mL + 44 mL de glicose 5% = 6 mg/mL (máxima do guia; acesso central).
mcg/kg/min = mg/kg/dia × 1000 ÷ 1440
Velocidade (mL/h) = dose × peso ÷ concentração ÷ 24
Vasopressina · dose de choque
Ampola 20 U/mL.
- Vasopressina 20 U/mL
- Diluente
- Volume total
Como é calculado
Diluição: < 15 kg → 1 mL + 49 mL; 15 a 40 kg → 2 mL + 98 mL; > 40 kg → 3 mL + 147 mL (sempre 0,4 U/mL)
Restrição hídrica: 2,5 mL + 47,5 mL = 1 U/mL (máxima do guia; acesso central ou periférico profundo).
mU/kg/min = U/kg/h × 1000 ÷ 60
Velocidade (mL/h) = dose × peso ÷ concentração
Octreotide contínuo
Quilotórax e sangramento gastrointestinal · ampola 0,1 mg/mL (100 mcg/mL) diluída a 10 mcg/mL.
O guia não informa concentração máxima para infusão contínua; por isso não há opção de restrição hídrica.
- Octreotide 100 mcg/mL
- Diluente
- Volume total
Como é calculado
Diluição padrão: 5 mL + 45 mL (10 mcg/mL)
Velocidade (mL/h) = dose × peso ÷ concentração
Cisatracúrio contínuo
Ampola 2 mg/mL.
- Cisatracúrio 2 mg/mL
- Diluente
- Volume total
Como é calculado
Diluição: < 15 kg → 10 mL + 40 mL; 15 a 40 kg → 15 mL + 60 mL; > 40 kg → 50 mL + 200 mL (sempre 400 mcg/mL)
Restrição hídrica: cisatracúrio puro a 2 mg/mL (máxima do guia): 10 mL (< 15 kg), 20 mL (15 a 40 kg) ou 50 mL (> 40 kg).
Velocidade (mL/h) = dose × peso × 60 ÷ concentração
Prostin (alprostadil) contínuo
Prostaglandina E1 diluída em SF 0,9% · padrão a 10 mcg/mL; restrição hídrica a 20 mcg/mL (máxima pediátrica do guia).
- Cloreto de sódio 0,9%
- Volume total
Como é calculado
Ampola 500 mcg/mL: 1 mL (500 mcg) + 49 mL de SF 0,9% = 50 mL a 10 mcg/mL
Ampola 20 mcg/mL (1 mL): diluição 1:1, 1 mL de alprostadil + 1 mL de SF 0,9% por ampola. O número de ampolas é o mínimo que cobre 24 h na vazão calculada: ampolas = arredondar para cima(vazão × 24 ÷ 2). Some uma ampola se precisar de volume para preencher o equipo.
Velocidade (mL/h) = dose × peso × 60 ÷ concentração (10 mcg/mL no padrão; 20 mcg/mL na restrição hídrica)
Dose: inicial de 0,05–0,1 mcg/kg/min quando o canal arterial está fechando ou fechado; após a abertura, reduzir para a manutenção de 0,01–0,05 mcg/kg/min (muitos pacientes mantêm o canal com doses de até 0,01).
Cetoacidose diabética
2 soluções + insulina regular EV
- Solução sem glicose
- Solução com glicose
- Vazão total
Vazões conforme a glicemia
| Glicemia mg/dL | Glicose final | Sem glicose mL/h | Com glicose mL/h |
|---|
Ajustar a cada 1 h pela glicemia. Meta: queda de até 90 mg/dL/h, mantendo a glicemia entre 200 e 300 mg/dL. Se a queda for maior, reduzir a insulina para 0,05 ou até 0,03 U/kg/h.
Potássio e fósforo
| K (mmol/L) | Fluidos / reposição | Insulina | Dosar K |
|---|---|---|---|
| < 3,0 | Repor 0,5 mEq/kg/h por 1 h, com monitor cardíaco | Não iniciar até K ≥ 3,5 | 1/1 h; depois 4/4 h |
| 3,0–3,5 | Soluções-padrão com K (~30 mmol/L) | Não iniciar até K ≥ 3,5 | 1/1 h até ≥ 3,5 |
| 3,5–5,5 | Soluções-padrão com K (~30 mmol/L) | 1 h após a expansão | 4/4 h |
| > 5,5 | Soluções sem K até documentar diurese; expansão com SF 0,9% | 1 h após a expansão | 1/1 h; K quando < 5,5 |
Velocidade máxima de reposição de K: 0,5 mEq/kg/h. Se a hipocalemia persistir, reduzir a insulina.
Soluções
Ambas com cerca de 30 mmol/L de K. Correr em Y, simultâneas.
Critérios de suspensão do protocolo
- pH > 7,30
- Bicarbonato sérico > 18 mmol/L
- Resolução da cetonemia (β-hidroxibutirato < 1 mmol/L), se disponível
- Paciente clinicamente bem, tolerando dieta oral
A normalização da glicemia, isoladamente, não encerra o protocolo. Ausência de cetonúria não é critério de resolução.
Bicarbonato baixo com BHB normal ou ânion gap fechado sugere acidose hiperclorêmica: não atrasar a transição.
Saída do protocolo
- Dieta para diabético e parecer da Endocrinologia Pediátrica.
- Glargina SC 0,2–0,3 U/kg.
- Primeira dose de insulina rápida ou ultrarrápida SC 15–30 min antes de suspender a EV.
- Evitar a saída na madrugada; manter glicemias frequentes.
| Glicemia pré-prandial | Insulina rápida/ultrarrápida |
|---|
Rápida 30 min antes da refeição; ultrarrápida 15 min antes.
Edema cerebral: sinais e conduta
Sinais de alerta: nível de consciência alterado ou flutuante (sobretudo após melhora inicial); cefaleia grave ou que piora; irritabilidade em lactentes; vômitos persistentes; incontinência súbita; hipertensão com bradicardia; depressão respiratória ou queda da saturação; paralisia de nervos cranianos.
Fatores de risco: idade < 5 anos; sintomas prolongados; pH < 7,1 ou HCO₃ < 5; ureia > 20 mg/dL; pCO₂ < 21 mmHg; bicarbonato; insulina em bolus ou na 1ª hora. Com vários fatores, deixar a terapia osmolar à beira-leito e trocar RL por SF 0,9%.
Tratar imediatamente, sem aguardar imagem: cabeceira a 30° e cabeça na linha média; fluidos isotônicos; reduzir os fluidos para 75% da vazão se a perfusão permitir; evitar hipotensão.
Terapia osmolar: NaCl 3% 5 mL/kg em 10–15 min (máx. 250 mL) ou manitol 0,5–1 g/kg em 15–20 min (máx. 100 g).
Se insuficiência respiratória iminente, intubar evitando hipocapnia excessiva. Neuroimagem só após estabilizar.
Monitorização e cuidados gerais
Contínua: monitor cardíaco (ritmo e onda T) e oximetria. De hora em hora: glicemia, sinais vitais, Glasgow, balanço hídrico e insulina administrada. A cada 4 h: gasometria, Na, K, Cl, Ca, P, Mg e cetonúria/BHB (intervalo menor se acidose grave ou má evolução). Diário: peso pela manhã.
Dois acessos periféricos (fluidos e insulina); central só se monitorização invasiva ou impossibilidade de acesso periférico. Culturas se sinais de infecção ou choque. ECG se o K demorar. Enoxaparina profilática se idade > 12 anos ou acesso central.
Se a acidose não melhora: rever o cálculo dos fluidos e a necessidade de nova expansão; rever preparo, via e dose da insulina; considerar sepse e acidose hiperclorêmica.
Bicarbonato: evitar. Considerar só com pH < 6,9 e comprometimento hemodinâmico, ou hipercalemia com repercussão grave no ECG.
Cálculos: gravidade pelo pior entre pH e HCO₃ (leve < 7,3 ou < 18 · moderada < 7,2 ou < 10 · grave < 7,1 ou < 5). Volume de 24 h = Holliday × fator (1,5 · 1,7 · 2) − expansão. Sódio corrigido = Na + 1,6 × (glicemia − 100) ÷ 100 (ISPAD 2022). Insulina a 1 U/mL: vazão (mL/h) = dose × peso.
Determinação de morte encefálica
Resolução CFM nº 2.173/2017
1. Pré-requisitos
Todos obrigatórios antes de iniciar. Qualquer dúvida impede a determinação.
Tempo de suspensão dos fármacos
Infusão contínua com funções renal e hepática normais, sem hipotermia terapêutica: aguardar 4 a 5 meias-vidas. Com insuficiência renal ou hepática, hipotermia terapêutica, doses elevadas ou intoxicação: mais de 5 meias-vidas ou nível sérico na faixa terapêutica; nesses casos, preferir exame complementar de fluxo sanguíneo.
Depressores do SNC em doses usuais (fenobarbital enteral, fenitoína, clonidina, dexmedetomidina, morfina) não contraindicam a abertura do protocolo.
| Medicamento | Meia-vida | t DU/DI | t infusão contínua | t para IR e IH |
|---|---|---|---|---|
| Benzodiazepínicos | ||||
| Midazolam | 2 h | 6 h | 10 h | Mínimo de 24 h |
| Diazepam | Dose diária acima de 30 mg: consultar a equipe médica da CET | |||
| Opioides | ||||
| Fentanil | 2 h | 6 h | 10 h | Mínimo de 24 h |
| Barbitúricos | ||||
| Tiopental | 12 h | 36 h | 60 h | — |
| Anestésicos inalatórios | ||||
| Halotano | 15 min | 45 min | 1 h 15 min | — |
| Isoflurano | 10 min | 30 min | 50 min | — |
| Sevoflurano | 12 min | 36 min | 1 h | — |
| Bloqueadores neuromusculares | ||||
| Succinilcolina | 10 min | 30 min | 50 min | — |
| Pancurônio | 2 h | 6 h | 10 h | Mínimo de 12 h |
| Atracúrio | 20 min | 1 h | 1 h 40 min | — |
| Cisatracúrio | 22 min | 1 h 6 min | 1 h 50 min | — |
| Vecurônio | 1 h 5 min | 3 h 15 min | 5 h 25 min | Aumentado na IH |
| Rocurônio | 1 h | 3 h | 5 h | Aumentado na IH |
| Outras medicações | ||||
| Etomidato | 3 h | 9 h | 15 h | Aumentado na IH |
| Cetamina | 2 h 30 min | 7 h 30 min | 12 h 30 min | — |
| Propofol | 2 h | 6 h | 10 h | — |
t: tempo de suspensão · DU: dose única · DI: dose intermitente (até 3 doses em 24 h) · infusão contínua: ou DI acima de 3 doses em 24 h · IR: insuficiência renal · IH: insuficiência hepática.
| Idade | PAS (mmHg) | PAM (mmHg) |
|---|---|---|
| Até 5 meses incompletos | 60 | 43 |
| 5 meses a 2 anos incompletos | 80 | 60 |
| 2 a 7 anos incompletos | 85 | 62 |
| 7 a 15 anos | 90 | 65 |
| ≥ 16 anos | 100 | 65 |
2. Exames clínicos
Dois exames, por dois médicos diferentes e capacitados, com a mesma técnica. Marque cada achado no 1º e no 2º exame.
Lesão que impede o exame bilateral (agenesia ocular, trauma de face, otorragia): basta a ausência do reflexo no lado sem alteração, justificando no prontuário. Lesão bilateral que impeça o mesmo reflexo inviabiliza o protocolo.
Intervalo mínimo entre os dois exames clínicos
3. Teste de apneia
Obrigatório, uma única vez, por um dos médicos dos exames clínicos. Objetivo: ausência de movimentos respiratórios com PaCO₂ > 55 mmHg (estimulação máxima do centro respiratório). Não repetir no 2º exame se o primeiro foi positivo.
Condições obrigatórias
Passo a passo
A PaCO₂ sobe cerca de 5 mmHg/min na criança (3 mmHg/min no adulto). Informe a PaCO₂ inicial para estimar o tempo de desconexão.
Houve movimento respiratório?Interpretação, interrupção e alternativas
Positivo (apneia): PaCO₂ final > 55 mmHg sem movimentos respiratórios, mesmo se interrompido antes de 10 min.
Inconclusivo: PaCO₂ final < 56 mmHg sem movimentos respiratórios. Repetir após estabilizar.
Negativo (não há apneia): movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer PaCO₂.
Interrupção: hipotensão, hipoxemia significativa ou arritmia: colher gasometria e reconectar. Se PaCO₂ < 56 mmHg, refazer após estabilizar.
Se não tolera desconexão: peça em T com válvula de CPAP 10 cmH₂O e O₂ a 12 L/min, ou VNI em CPAP 10 cmH₂O com O₂ a 10–12 L/min. Não usar ventiladores que não garantem fluxo em CPAP. O teste em CPAP é o preferido para potenciais doadores de pulmão.
4. Exame complementar
Obrigatório em todos os casos, doador ou não. Deve comprovar de forma inequívoca a ausência de perfusão sanguínea, de atividade metabólica ou de atividade elétrica encefálica. Laudo assinado por especialista no método. Pode ser feito antes ou depois dos exames clínicos.
Eletroencefalogramaatividade elétrica
Compatível: silêncio elétrico, nenhuma atividade > 2 µV (mínimo de 21 canais).
Prefira em: lactentes com fontanela aberta ou suturas patentes, encefalopatia hipóxico-isquêmica e craniectomia descompressiva, em que o fluxo pode persistir mesmo na ME.
Limitações: sofre influência de fármacos depressores e distúrbios metabólicos; interferência de equipamentos. Vantagem: beira-leito.
Doppler transcranianoperfusão
Compatível: fluxo diastólico reverberante e pequenos picos sistólicos no início da sístole.
Prefira em: uso de depressores do SNC, insuficiência renal ou hepática e distúrbio metabólico (não é afetado por esses fatores). Portátil, não invasivo, beira-leito.
Limitações: falso negativo (fluxo persistente) com craniectomia descompressiva, derivação ventricular, fontanela aberta e balão intra-aórtico; depende de janela óssea.
Angiografia cerebralperfusão
Compatível: sem opacificação das carótidas internas acima da artéria oftálmica e da basilar.
Prefira em: uso de depressores do SNC, insuficiência renal ou hepática e intoxicação exógena.
Limitações: exige transporte do paciente e uso de contraste (risco renal).
Cintilografia / SPECTperfusão e metabolismo
Compatível: ausência de perfusão ou de metabolismo encefálico (tecnécio-99m).
Limitações: exige transporte do paciente até o serviço de medicina nuclear.
Perfusão ou atividade elétrica presente indica atividade encefálica residual. Se o exame não for compatível, repetir após 24–48 h, de preferência com o mesmo método, sem repetir os exames clínicos nem o teste de apneia.
Conclusão do protocolo
- Diagnóstico de ME = 2 exames clínicos + teste de apneia positivo + exame complementar compatível.
- Hora do óbito: conclusão do último procedimento de determinação.
- Preencher o Termo de Declaração de ME e notificar a Central Estadual de Transplantes (compulsório, doador ou não).
- Morte por causa externa: encaminhar ao IML; morte natural: preencher a declaração de óbito.
- Nenhum médico da determinação pode integrar a equipe de remoção e transplante.
- Sem doação (contraindicação ou recusa familiar): suspender o suporte avançado de vida.
Manutenção do potencial doador pediátrico
Checklist de metas à beira-leito
Marque o status de cada meta. Quando a meta não for alcançada, aparece a ação imediata para registrar se foi realizada. As doses calculadas usam o peso informado no topo.
Ventilação
Hemodinâmica
Rim e diabetes insípido
Eletrólitos e glicemia
Outros cuidados
Outras recomendações
Hormônios tireoidianos: não administrar de rotina; manter a reposição enteral em quem já tinha hipotireoidismo.
Organização: usar protocolo guiado por metas até a captação dos órgãos.
Laboratório: eletrólitos a cada 4 a 6 h.
Ânion gap
Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), com correção opcional pela albumina.
Fórmula e referência
AG = Na − (Cl + HCO₃). Referência 12 ± 2 mEq/L (sem potássio).
AG corrigido = AG + 2,5 × (4 − albumina). A hipoalbuminemia reduz o AG e pode mascarar acidose com AG elevado.
Figge J et al. Crit Care Med 1998;26:1807-10.
Cálcio corrigido pela albumina
Estimativa do cálcio total ajustado à albumina sérica.
Fórmula e referência
Ca corrigido = Ca total + 0,8 × (4 − albumina) (mg/dL; albumina em g/dL).
É uma estimativa; em pacientes críticos, prefira o cálcio iônico sempre que disponível.
Payne RB et al. BMJ 1973;4:643-6.
Clearance de creatinina (Schwartz)
Taxa de filtração glomerular estimada a partir da estatura e da creatinina sérica.
Fórmula e referência
Schwartz bedside (CKiD, 2009): TFG = 0,413 × estatura (cm) ÷ creatinina (mg/dL), para creatinina enzimática. Validada de 1 a 16 anos.
Schwartz original (1976/1987): TFG = k × estatura ÷ creatinina, para creatinina pelo método de Jaffé.
Schwartz GJ et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:629-37 · Schwartz GJ et al. Pediatr Clin North Am 1987;34:571-90.
Índice de Angina Renal (RAI)
Estima o risco de lesão renal aguda grave no 3º dia de UTI pediátrica. Calcular nas primeiras 12 h da admissão (dia 0).
| Lesão | Queda do ClCr estimado | Sobrecarga hídrica |
|---|---|---|
| 1 ponto | Sem queda | < 5% |
| 2 pontos | 0–25% | ≥ 5% |
| 4 pontos | 25–50% | ≥ 10% |
| 8 pontos | ≥ 50% | ≥ 15% |
Fórmula e referência
RAI = risco (1, 3 ou 5) × lesão (1, 2, 4 ou 8), de 1 a 40. Na lesão, vale o pior entre a queda do ClCr e a sobrecarga hídrica.
ClCr estimado por Schwartz bedside: 0,413 × estatura (cm) ÷ creatinina. Sobrecarga hídrica: (entradas − saídas, em L) ÷ peso de admissão (kg) × 100.
RAI ≥ 8 = angina renal presente: maior risco de LRA grave (KDIGO 2–3) no 3º dia; considerar biomarcadores, evitar nefrotóxicos e balanço hídrico rigoroso. RAI < 8: valor preditivo negativo de 92–99% para LRA grave no 3º dia.
Basu RK et al. Kidney Int 2014;85:659-67. Basu RK et al. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:654-62.
Escala COMFORT
Avaliação de sedação e desconforto em crianças críticas. Observar 2 minutos antes de pontuar.
Fórmula e referência
COMFORT-B (comportamental): alerta, calma/agitação, resposta respiratória ou choro, movimentos, tônus e tensão facial; 6 a 30 pontos. 6–10: sedação excessiva · 11–22: sedação adequada · 23–30: sedação insuficiente/desconforto.
COMFORT original: acrescenta PA média e FC; 8 a 40 pontos. 17–26: sedação adequada.
Ambuel B et al. J Pediatr Psychol 1992;17:95-109 · van Dijk M et al. Pain 2000;84:367-77 · Ista E et al. Pediatr Crit Care Med 2005;6:58-63.
Cornell Assessment of Pediatric Delirium
Rastreio de delirium (CAPD), aplicado pela equipe ao final do turno.
Aplicar apenas se RASS ≥ −3 (ou criança que responde à voz). Com RASS −4 ou −5, registrar coma e não pontuar.
Fórmula e referência
8 itens de 0 a 4. Itens 1 a 4 têm pontuação invertida (sempre = 0; nunca = 4). Total ≥ 9 indica delirium.
Em crianças com atraso do desenvolvimento a especificidade é menor; usar as âncoras de desenvolvimento por idade do instrumento.
Traube C et al. Crit Care Med 2014;42:656-63.
Equivalência de corticoides
Conversão entre glicocorticoides sistêmicos pela potência anti-inflamatória.
| Corticoide | Dose equivalente | Potência GC | Potência MC | Meia-vida biológica |
|---|
Fórmula e referência
Doses equivalentes (mg): hidrocortisona 20 · cortisona 25 · prednisona 5 · prednisolona 5 · metilprednisolona 4 · triancinolona 4 · dexametasona 0,75 · betametasona 0,6.
A conversão vale para a ação glicocorticoide; a atividade mineralocorticoide difere (hidrocortisona tem a maior; metilprednisolona, triancinolona, dexametasona e betametasona, nenhuma). Fludrocortisona tem potência mineralocorticoide 125 vezes maior que a hidrocortisona.
Potências conforme o Quadro 1 das Orientações para a Suspensão/Retirada da Corticoterapia Crônica (Departamento Científico de Endocrinologia, SBP).
Estatura estimada (Stevenson)
Estimativa da estatura por medidas segmentares em crianças com paralisia cerebral ou que não podem ser medidas em pé.
Fórmula e referência
Braço (acrômio ao olécrano): E = 4,35 × CB + 21,8
Tíbia (borda superomedial da tíbia ao maléolo medial): E = 3,26 × CT + 30,8
Altura do joelho (calcanhar ao topo do joelho, joelho e tornozelo a 90°): E = 2,69 × AJ + 24,2
Validadas em crianças com paralisia cerebral até 12 anos; altura do joelho e tíbia são as preferidas.
Stevenson RD. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:658-62.
Índice de oxigenação e PALICC-2
Gravidade da síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (PARDS).
Fórmula e referência
OI = FiO₂ × MAP × 100 ÷ PaO₂ · OSI = FiO₂ × MAP × 100 ÷ SpO₂ (FiO₂ em fração).
Ventilação invasiva: PARDS com OI ≥ 4 ou OSI ≥ 5. Leve/moderada: OI < 16 ou OSI < 12. Grave: OI ≥ 16 ou OSI ≥ 12.
VNI (CPAP/BiPAP, máscara facial): PARDS com PaO₂/FiO₂ ≤ 300 ou SpO₂/FiO₂ ≤ 250. Grave: PaO₂/FiO₂ ≤ 100 ou SpO₂/FiO₂ ≤ 150.
Demais critérios: início em até 7 dias da lesão conhecida, edema não explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica e opacidade nova na imagem de tórax. Estratificar 4 h após preencher os critérios. Possível PARDS: CPAP/BiPAP ou cateter de alto fluxo (≥ 1,5 L/kg/min ou ≥ 30 L/min) com PaO₂/FiO₂ ≤ 300 ou SpO₂/FiO₂ ≤ 250.
Emeriaud G et al. Pediatr Crit Care Med 2023;24:143-68 · Yehya N et al. Pediatr Crit Care Med 2023;24:S87-98.
Osmolaridade sérica
Osmolaridade calculada e gap osmolar.
Fórmula e referência
Osm = 2 × Na + glicose ÷ 18 + ureia ÷ 6 (com BUN: BUN ÷ 2,8). Referência 275–295 mOsm/kg.
Gap osmolar = osmolalidade medida − calculada; acima de 10 sugere osmóis não medidos (álcoois tóxicos, manitol).
Pressão arterial por percentil
Percentis de PA por sexo, idade e estatura (1 a 17 anos), com classificação opcional, incluindo hipotensão.
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
Classificação e referência
1 a 12 anos: normal < P90 · PA elevada ≥ P90 ou ≥ 120/80 mmHg (o que for menor) até < P95 · HAS estágio 1 ≥ P95 até < P95 + 12 mmHg, ou 130/80 a 139/89 mmHg (o que for menor) · HAS estágio 2 ≥ P95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90 mmHg (o que for menor).
Hipotensão (PALS): RN (0–28 dias) PAS < 60 mmHg · 1 mês a 1 ano PAS < 70 mmHg · 1 a 10 anos PAS < 70 + (2 × idade em anos) mmHg · acima de 10 anos PAS < 90 mmHg. Tem prioridade sobre as demais categorias.
13 anos ou mais: normal < 120/80 · elevada 120–129/< 80 · estágio 1 130–139/80–89 · estágio 2 ≥ 140/90 mmHg.
A classificação considera a pior categoria entre PAS e PAD. Confirmar com medidas repetidas, em ocasiões diferentes, com manguito adequado.
Usa a coluna de estatura mais próxima da medida do paciente. Flynn JT et al. Pediatrics 2017;140(3):e20171904.
PELOD-2
Escore de disfunção orgânica pediátrica (10 variáveis, 5 sistemas). Usar o valor mais alterado do período avaliado. A idade do topo define as faixas de PAM e creatinina.
Tabela de pontos e referência
Neurológico: Glasgow ≥ 11 = 0 · 5–10 = 1 · 3–4 = 4. Pupilas ambas fixas = 5.
Cardiovascular: lactato < 5 = 0 · 5–10,9 = 1 · ≥ 11 mmol/L = 4. PAM (mmHg), pontos 0 / 2 / 3 / 6: < 1 mês ≥ 46 / 31–45 / 17–30 / ≤ 16 · 1–11 meses ≥ 55 / 39–54 / 25–38 / ≤ 24 · 12–23 meses ≥ 60 / 44–59 / 31–43 / ≤ 30 · 24–59 meses ≥ 62 / 46–61 / 32–44 / ≤ 31 · 60–143 meses ≥ 65 / 49–64 / 36–48 / ≤ 35 · ≥ 144 meses ≥ 67 / 52–66 / 38–51 / ≤ 37.
Renal: creatinina (2 pontos a partir de): < 1 mês ≥ 70 µmol/L (0,79 mg/dL) · 1–11 meses ≥ 23 (0,26) · 12–23 meses ≥ 35 (0,40) · 24–59 meses ≥ 51 (0,58) · 60–143 meses ≥ 59 (0,67) · ≥ 144 meses ≥ 93 (1,05).
Respiratório: PaO₂/FiO₂ ≤ 60 = 2. PaCO₂ ≤ 58 = 0 · 59–94 = 1 · ≥ 95 mmHg = 3. Ventilação invasiva = 3.
Hematológico: leucócitos ≤ 2 ×10³/µL = 2. Plaquetas ≥ 142 = 0 · 77–141 = 1 · ≤ 76 ×10³/µL = 2.
Total de 0 a 33. Mortalidade: logit = −6,61 + 0,47 × PELOD-2; p = 1 ÷ (1 + e−logit). Na lacuna da tabela original (PAM de 45 mmHg em 24–59 meses), o app atribui 2 pontos.
Leteurtre S et al. PELOD-2: an update of the PEdiatric logistic organ dysfunction score. Crit Care Med 2013;41:1761-73.
Phoenix Sepsis Score
Critérios internacionais de sepse e choque séptico pediátricos (2024). Usar o pior valor das primeiras 24 h.
Usa a idade informada no topo para os limites de PAM.
Respiratório
Cardiovascular
Coagulação
Neurológico
Fórmula e referência
Respiratório (0–3): 0 = PaO₂/FiO₂ ≥ 400 ou SpO₂/FiO₂ ≥ 292 · 1 = PaO₂/FiO₂ < 400 ou SpO₂/FiO₂ < 292 com qualquer suporte · 2 = PaO₂/FiO₂ 100–200 ou SpO₂/FiO₂ 148–220 em ventilação invasiva · 3 = PaO₂/FiO₂ < 100 ou SpO₂/FiO₂ < 148 em ventilação invasiva.
Cardiovascular (0–6): vasoativas (1 droga = 1; ≥ 2 = 2) + lactato (5–10,9 = 1; ≥ 11 = 2) + PAM para a idade (1 ou 2 pontos). PAM, 1 ponto / 2 pontos: < 1 mês 17–30 / < 17 · 1–11 meses 25–38 / < 25 · 1 a < 2 anos 31–43 / < 31 · 2 a < 5 anos 32–44 / < 32 · 5 a < 12 anos 36–48 / < 36 · 12 a 17 anos 38–51 / < 38.
Coagulação (0–2): 1 ponto cada, máximo 2: plaquetas < 100 mil, INR > 1,3, D-dímero > 2 mg/L FEU, fibrinogênio < 100 mg/dL.
Neurológico (0–2): Glasgow ≤ 10 = 1; pupilas fixas bilateralmente = 2.
Sepse: infecção suspeita + escore ≥ 2. Choque séptico: sepse + ≥ 1 ponto cardiovascular. Dados ausentes pontuam 0.
Schlapbach LJ et al. JAMA 2024;331:665-74 · Sanchez-Pinto LN et al. JAMA 2024;331:675-86.
QT corrigido
Correção do intervalo QT pela frequência cardíaca.
Fórmula e referência
Bazett: QTc = QT ÷ √RR · Fridericia: QTc = QT ÷ ∛RR, com RR em segundos (RR = 60 ÷ FC).
Referência pediátrica: até 440 ms normal; 440–460 ms limítrofe; acima de 460 ms prolongado; ≥ 500 ms risco alto de arritmia. Bazett superestima o QTc em frequências altas, comuns em lactentes.
Bazett HC. Heart 1920;7:353-70 · Fridericia LS. Acta Med Scand 1920;53:469-86.
Retirada de corticoide
Converte a dose atual para prednisolona e propõe o esquema de redução até metade da dose fisiológica.
Esquema proposto (prednisolona, dose única matinal)
| Etapa | Dia | mg/dia | mL (3 mg/mL) |
|---|---|---|---|
| Informe o corticoide, a dose e o peso (ou a SC) no topo. | |||
Ao atingir metade da dose fisiológica
Dosar cortisol sérico matinal e ACTH mensalmente até normalizarem.
Com ACTH e cortisol matinal basal normais: suspender o corticoide e fazer o teste de estímulo rápido com ACTH mensalmente, até a resposta normal (cortisol pós-estímulo > 20 µg/dL ou aumento > 10 µg/dL em relação ao basal). Isso indica recuperação do eixo HHA.
O ponto de corte depende do ensaio do laboratório. Javorsky et al., 2021 (PubMed) mostram que, com os imunoensaios monoclonais atuais e com LC-MS/MS, o ponto de corte equivalente é 14–15 µg/dL (J Endocr Soc 2021;5:bvab022).
Cortisol basal colhido entre 9 e 10 h: < 2,3 µg/dL sugere supressão; > 11 µg/dL exclui supressão do eixo.
Sem acesso a esses exames, considerar o eixo suprimido por até 1 ano após a suspensão.
Fórmula e referência
Conversão: prednisolona (mg/dia) = dose × 5 ÷ dose equivalente. Doses equivalentes (mg): hidrocortisona 20 · cortisona 25 · prednisona 5 · prednisolona 5 · metilprednisolona 4 · triancinolona 4 · dexametasona 0,75 · betametasona 0,6.
Dose fisiológica: 10–12 mg/m²/dia de hidrocortisona, ou 2,5–3 mg/m²/dia de prednisolona. O esquema usa o limite superior (3 mg/m²/dia) como alvo da fase 1. Metade da fisiológica: 5–6 mg/m²/dia de hidrocortisona, ou 1–1,5 mg/m²/dia de prednisona/prednisolona (alvo de 1,5 mg/m²/dia).
Fase 1: reduzir 20% da dose vigente a cada 2–4 dias até a dose fisiológica (a última etapa não fica abaixo dela). Fase 2: reduções semanais iguais até metade da dose fisiológica em 2–4 semanas.
Doses arredondadas a 0,5 mg (ou 0,1 mg abaixo de 5 mg/dia). Sempre que possível, dose única matinal; doses noturnas suprimem mais o ACTH.
Se houver doença de base ativa, costuma-se reduzir cerca de 10% por semana, conforme a atividade da doença; se ela piorar, voltar à dose anterior.
Orientações para a Suspensão/Retirada da Corticoterapia Crônica. Departamento Científico de Endocrinologia, Sociedade Brasileira de Pediatria.
Superfície corpórea
Cálculo pela fórmula de Mosteller, com estimativa pelo peso quando não há estatura.
Fórmula e referência
Mosteller: SC (m²) = √(peso (kg) × estatura (cm) ÷ 3600).
Só pelo peso: SC = (4 × peso + 7) ÷ (peso + 90).
Mosteller RD. N Engl J Med 1987;317:1098.
Queimadura · superfície corporal queimada
Toque nas regiões queimadas do modelo: 1 toque marca a região inteira, 2 toques marcam metade, 3 toques desmarcam.
Queimaduras de 1º grau (superficiais, só epiderme) não entram no cálculo. Marque apenas as de espessura parcial (2º grau) e total (3º grau).
Selecione a faixa etária para exibir o modelo.
Regiões marcadas
| Região | Marcação | % SCQ |
|---|---|---|
| Nenhuma região marcada. | ||
Fórmula e referência
Lund e Browder modificada. Valores por região (% da superfície corporal total, somando frente e costas):
| Região | 0–1 a | 1–4 a | 5–9 a | 10–14 a | ≥ 15 a |
|---|---|---|---|---|---|
| Cabeça | 19 | 17 | 13 | 11 | 9 |
| Coxa (cada) | 5,5 | 6,5 | 8 | 8,5 | 9 |
| Perna (cada) | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 6,5 |
| Fixos em todas as idades: pescoço 2 · tronco anterior 13 · tronco posterior 13 · nádega 2,5 cada · genitália 1 · braço 4 cada · antebraço 3 cada · mão 2,5 cada · pé 3,5 cada. | |||||
No modelo, cada região vale metade na frente e metade nas costas (exceto tronco, nádegas e genitália). Com a idade preenchida no topo, a coluna da tabela segue a idade exata; sem idade, usa 0–1 ano (< 5 anos), 5–9 anos (≥ 5 anos) ou ≥ 15 anos (adolescente ou adulto).
Reposição volêmica (ATLS, 11ª ed.): Ringer lactato, volume estimado para 24 h = 3 mL × peso (kg) × % SCQ em crianças < 13 anos · 2 mL × peso × % SCQ a partir de 13 anos · 4 mL × peso × % SCQ na queimadura elétrica. Contar apenas espessura parcial e total.
Vazão inicial = volume estimado ÷ 16 mL/h, ajustada de hora em hora pela diurese. Meta de diurese: 1 mL/kg/h em crianças ≤ 30 kg; 0,5 mL/kg/h acima de 30 kg; 1–1,5 mL/kg/h na queimadura elétrica. Crianças ≤ 30 kg recebem também manutenção com SG 5% em Ringer lactato.
American College of Surgeons. ATLS – Advanced Trauma Life Support, 11ª ed. · Moderate and severe thermal burns in children: Emergency management. UpToDate, 2026. Lund CC, Browder NC. Surg Gynecol Obstet 1944;79:352.
Escore vasoativo-inotrópico (VIS)
Quantifica o suporte hemodinâmico farmacológico. Deixe em branco as drogas que não estão em uso.
Contribuição de cada droga
| Droga | Dose | Fator | Pontos |
|---|---|---|---|
| Informe ao menos uma droga. | |||
Fórmula e referência
VIS = dopamina + dobutamina + 100 × epinefrina + 100 × norepinefrina + 10 × milrinona + 10.000 × vasopressina, com as catecolaminas e a milrinona em mcg/kg/min e a vasopressina em U/kg/min (U/kg/h ÷ 60).
IS (escore inotrópico) = dopamina + dobutamina + 100 × epinefrina.
Faixas de Gaies (VIS máximo nas primeiras 24 h após cirurgia cardíaca em lactentes): < 10 · 10–14 · 15–19 · 20–24 · ≥ 25. VIS ≥ 20 associa-se a maior mortalidade, ventilação prolongada e permanência maior em UTI. Também é usado para monitorar o choque séptico pediátrico, mas sem pontos de corte validados.
Gaies MG et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11:234-8 · Gaies MG et al. Pediatr Crit Care Med 2014;15:529-37 · McIntosh AM et al. Pediatr Crit Care Med 2017;18:750-7.
Escala FLACC de dor
Avaliação comportamental de dor em crianças que não verbalizam (2 meses a 7 anos, ou com comprometimento cognitivo).
Interpretação e referência
5 itens de 0 a 2, total de 0 a 10: 0 relaxado e confortável · 1–3 desconforto leve · 4–6 dor moderada · 7–10 dor intensa ou desconforto grave.
Reavaliar após cada intervenção analgésica. Em pacientes sedados e ventilados, a COMFORT-B é mais adequada.
Merkel SI et al. Pediatr Nurs 1997;23:293-7 · Voepel-Lewis T et al. Am J Crit Care 2010;19:55-61.
Gasometria
Distúrbio primário, compensação, ânion gap e delta/delta, com orientação para a investigação.
1. Distúrbio primário
Informe pH, PCO₂ e bicarbonato.
2. Compensação
3. Ânion gap
4. Delta/delta (Δ AG / Δ HCO₃)
Calculado quando o ânion gap (corrigido) está elevado.
5. Investigar a causa (opcional)
Gap osmolar · acidose com AG elevado
Gap urinário · acidose com AG normal
Cloro urinário · alcalose metabólica
Orientações para interpretar
Passo a passo: 1) pH e direção da PCO₂ e do HCO₃ definem o distúrbio primário (pH e PCO₂ na mesma direção = metabólico; em direções opostas = respiratório). 2) Comparar a compensação medida com a esperada: fora da faixa = distúrbio misto. 3) Ânion gap corrigido pela albumina; se elevado, delta/delta. 4) Diagnóstico clínico da causa de cada distúrbio.
Acidose com AG elevado · CATMUDPILES: monóxido de carbono e cianeto · álcool e cetoacidose alcoólica · tolueno · metanol · uremia · cetoacidose diabética · paraldeído · isoniazida, ferro · lactato · etilenoglicol · salicilatos. Gap osmolar > 10 sugere causa exógena (manitol, álcoois, contraste, glicerol, acetona, sorbitol); < 10, endógena (lactato, cetoácidos, uremia).
Acidose com AG normal (hiperclorêmica) · HARDUP: hiperalimentação (NPT) · insuficiência adrenal, acetazolamida · acidose tubular renal · diarreia e diuréticos · fístula ureteroentérica · fístula pancreática. Também a expansão com grandes volumes de SF 0,9%.
Alcalose metabólica: Cl⁻ urinário < 20 mEq/L = depleção de cloro (vômitos, SNG, diarreia crônica, diurético após o efeito, fibrose cística), responde a SF + KCl. > 20 mEq/L = sem depleção: avaliar PA, renina e aldosterona (hiperaldosteronismo, Bartter, Gitelman, Liddle, diurético em uso).
Regra do 0,08: no distúrbio respiratório agudo, cada 10 mmHg de PCO₂ mudam o pH em cerca de 0,08. Variação maior sugere distúrbio metabólico associado.
Gasometria venosa: em relação à arterial, a periférica tem pH 0,03–0,04 menor, PCO₂ 3–8 mmHg maior e HCO₃ 2–3 mEq/L maior; a central, pH 0,03–0,05 menor, PCO₂ 4–5 mmHg maior e HCO₃ semelhante. No choque, a diferença de PCO₂ aumenta: para avaliar a compensação respiratória, prefira a arterial.
Recém-nascido: logo após o nascimento, acidose leve é esperada e não deve ser corrigida (transição em ~1 h). Na SDRA, tolera-se PCO₂ até 65 mmHg com pH > 7,25 (hipercapnia permissiva). Displásicos retêm CO₂ e HCO₃: não corrigir se estáveis. Na hipotermia terapêutica, usar os valores corrigidos para a temperatura (sem correção no gasômetro: PO₂ −5 mmHg e PCO₂ −2 mmHg para cada 1 °C abaixo de 37 °C). Evitar hiperóxia.
Outros cuidados: lactato isolado não define gravidade, mas valores persistentemente elevados indicam metabolismo anaeróbico e pior prognóstico. Em cardiopatas, considerar os shunts intracardíacos ao interpretar a gasometria. Bicarbonato não melhorou desfechos na acidose metabólica em estudos recentes.
Fórmulas: Winters PCO₂ = 1,5 × HCO₃ + 8 ± 2 · alcalose metabólica PCO₂ = 40 + 0,7 × (HCO₃ − 24) ± 2 · acidose respiratória HCO₃ = 24 + 1 (aguda) ou 3,5 (crônica) × (PCO₂ − 40) ÷ 10 · alcalose respiratória HCO₃ = 24 − 2 (aguda) ou 5 (crônica) × (40 − PCO₂) ÷ 10, com tolerância de ± 2. AG = Na − (Cl + HCO₃), normal 8–12 (depende do analisador) · AG corrigido = AG + 2,5 × (4,5 − albumina) · Δ/Δ = (AG − 12) ÷ (HCO₃ normal − HCO₃), com HCO₃ normal 24 (22 no RN termo; 20 no RN < 1,5 kg) · osmolaridade = 2 × Na + glicose ÷ 18 + ureia ÷ 6 · gap urinário = Na⁺u + K⁺u − Cl⁻u.
Morikawa MJ, Ganesh PR. Am Fam Physician 2025;111:148-55 · Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders; The delta anion gap/delta HCO₃ ratio. UpToDate, 2026 · Lentz SA, Ackil D. Emerg Med Clin N Am 2023;41:849-62 · Protocolo de gasometria neonatal da unidade.
Escala de coma de Glasgow pediátrica
Versão para lactentes (< 1 ano) ou para crianças maiores. Pontue a melhor resposta.
Interpretação e referência
Total de 3 a 15: 13–15 leve · 9–12 moderado · ≤ 8 grave. Glasgow ≤ 8, queda ≥ 2 pontos ou motor ≤ 4 indicam proteção da via aérea e avaliação neurológica urgente.
Em pacientes intubados, registrar o escore como O + M + “T” (por exemplo, 2 + T + 4 = 6T).
Teasdale G, Jennett B. Lancet 1974;2:81-4 · Holmes JF et al. Acad Emerg Med 2005;12:814-9 · ATLS, 11ª ed.
PIM3 · Índice de mortalidade pediátrica
Risco de óbito na UTI a partir dos dados do primeiro contato até 1 h após a admissão.
Interpretação e referência
Logit = −1,7928 + 3,8233 (pupilas fixas) − 0,5378 (eletiva) + 0,9763 (VM) + 0,0671 × |BE| − 0,0431 × PAS + 0,1716 × (PAS² ÷ 1.000) + 0,4214 × (100 × FiO₂ ÷ PaO₂) − 1,2246 (pós-cirurgia cardíaca com CEC) − 0,8762 (sem CEC) − 1,5164 (pós-procedimento não cardíaco) + 1,6225 (diagnóstico de muito alto risco) + 1,0725 (alto risco) − 2,1766 (baixo risco). Probabilidade = elogit ÷ (1 + elogit).
PAS desconhecida: 120 · parada cardíaca: 0 · choque com PA não mensurável: 30 · sem gasometria arterial: FiO₂/PaO₂ = 0,23. Escore de grupo, para comparar mortalidade observada e esperada; não usar isoladamente para decisões individuais.
O PRISM III/IV tem uso licenciado pelos autores e não está incluído.
Straney L et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14:673-81.
Escala de coma de Raimondi
Escala de coma para lactentes e crianças pequenas (até cerca de 3 anos), que ainda não verbalizam.
Interpretação e referência
Total de 3 a 11; quanto menor, mais grave. Não há pontos de corte validados: use para acompanhar a evolução e em conjunto com o Glasgow pediátrico.
Raimondi AJ, Hirschauer J. Childs Brain 1984;11:12-35.
Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS)
Observe o paciente por 30 s; se não estiver alerta, chame pelo nome e, sem resposta, aplique estímulo físico.
Interpretação e referência
Escala de −5 a +4. Na maioria dos pacientes em ventilação mecânica, o alvo é sedação leve (RASS −2 a 0), definido individualmente no plano diário.
Com RASS ≥ −3, aplicar o rastreio de delirium (CAPD). Com RASS −4 ou −5, registrar coma e não avaliar delirium.
Sessler CN et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44 · Kerson AG et al. J Crit Care 2016;34:56-61 (validação pediátrica).
Potássio corrigido pelo pH
Estima o potássio sérico esperado com o pH normal (7,40), descontando o desvio transcelular causado pela acidose ou pela alcalose.
Fórmula e referência
K⁺ corrigido = K⁺ medido + 0,6 × (pH − 7,40) ÷ 0,1. Para cada 0,1 de queda do pH, o K⁺ sobe cerca de 0,6 mEq/L (faixa descrita de 0,2 a 1,7); na alcalose, cai na mesma proporção.
A regra vale melhor para as acidoses minerais (hiperclorêmicas). Nas acidoses orgânicas (láctica, cetoacidose) o desvio de potássio é menor e menos previsível; na cetoacidose diabética, o déficit corporal de K⁺ costuma ser grande mesmo com K⁺ sérico normal ou alto. Use como estimativa, junto do ECG e da evolução.
Adrogué HJ, Madias NE. Am J Med 1981;71:456-67 · Burnell JM et al. J Clin Invest 1956;35:935-9.
Sódio corrigido pela glicemia
Corrige a pseudo-hiponatremia dilucional da hiperglicemia, que desloca água do intracelular para o plasma.
Fórmula e referência
Katz: Na⁺ corrigido = Na⁺ + 1,6 × (glicemia − 100) ÷ 100 · Hillier: Na⁺ corrigido = Na⁺ + 2,4 × (glicemia − 100) ÷ 100. O fator 2,4 é mais preciso com glicemia acima de 400 mg/dL.
Osmolaridade efetiva (tonicidade) = 2 × Na⁺ medido + glicemia ÷ 18 (normal 275–295 mOsm/L).
Na cetoacidose, um Na⁺ corrigido que não sobe (ou cai) com a queda da glicemia sugere excesso de água livre e risco de edema cerebral. A aba CAD usa o mesmo fator 1,6 (ISPAD 2022).
Katz MA. N Engl J Med 1973;289:843-4 · Hillier TA et al. Am J Med 1999;106:399-403.
WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool)
Avaliação de síndrome de abstinência iatrogênica em crianças.
Aplicar 2 vezes ao dia a partir do primeiro dia de desmame de opioides ou benzodiazepínicos após uso prolongado (≥ 5 dias), até 72 h após a última dose.
Fórmula e referência
11 itens, 0 a 12 pontos. WAT-1 ≥ 3 indica síndrome de abstinência.
Franck LS et al. Pediatr Crit Care Med 2008;9:573-80 · Franck LS et al. Pain 2012;153:142-8.
Concentrado de hemácias
Dose pelo peso e volume pelo hematócrito alvo.
Volume pelo hematócrito
Volume padronizado das bolsas
| Hemocomponente | Volume por bolsa | Observação |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 220–350 mL | Varia com a bolsa de coleta e a solução aditiva; desleucocitado e irradiado têm volume semelhante |
| Plaquetas randômicas (1 U) | 40–70 mL | De sangue total; ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas |
| Pool de plaquetas | 200–250 mL | 4 a 6 unidades randômicas |
| Plaquetas por aférese | 200–300 mL | ≥ 3 × 10¹¹ plaquetas; equivale a 6–8 U randômicas |
| Plasma fresco congelado | 150–250 mL | De sangue total; por aférese pode ser maior |
| Crioprecipitado (1 U) | 10–40 mL | ≥ 140–150 mg de fibrinogênio por unidade |
| Granulócitos (aférese) | 200–300 mL | ≥ 1 × 10¹⁰ granulócitos |
Os volumes variam entre os serviços: confirme com o banco de sangue. Para volumes pequenos, peça alíquota (bolsa satélite ou pediátrica).
Ministério da Saúde. Guia para uso de hemocomponentes, 2ª ed., 2015 · Manuais de transfusão HEMOAM e HEMOSUL · AABB Technical Manual.
Indicações e orientações
10–15 mL/kg elevam o Ht em 6–9% e a Hb em 2–3 g/dL. Pequenos volumes (5–15 mL/kg) para RN pré-termo com transfusões repetidas. Infundir em cerca de 2 h, sem passar de 4 h nem de 20–30 mL/kg/h. Equipo com filtro de 170 µm.
Volume = volemia × (Ht desejado − Ht atual) ÷ Ht da unidade. Exsanguineotransfusão: RN a termo 2 × 85 mL/kg; RN pré-termo 2 × 100 mL/kg.
< 4 meses: Hb < 7 g/dL com reticulócitos baixos e sintomas; Hb < 10 g/dL com O₂ em capacete < 35%, cateter nasal, CPAP/VM com Pmédia < 6 cmH₂O, apneia/bradicardia significativas, taquicardia ou taquipneia persistentes ou ganho de peso < 10 g/dia; Hb < 12 g/dL com capacete > 35% ou CPAP/VM com Pmédia ≥ 6–8 cmH₂O; Hb < 15 g/dL em ECMO ou cardiopatia cianótica.
> 4 meses: perda aguda ≥ 15% da volemia; Hb < 8 g/dL com sintomas; anemia pré-operatória significativa sem outra terapia; Hb < 13 g/dL com doença pulmonar grave ou ECMO.
Preparos especiais · desleucocitação, lavagem, irradiação e fenotipagem
Desleucocitação (filtração)
O que é: remoção de leucócitos de hemácias ou plaquetas por filtro específico. Reduz 99% dos leucócitos; o produto final tem menos de 5 × 10⁶ leucócitos. Previne reações febris, aloimunização HLA e transmissão de CMV.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 1.200 g de mãe CMV negativa ou com sorologia desconhecida; hemoglobinopatias e anemias hemolíticas hereditárias; 2 ou mais reações febris não hemolíticas; imunodeficiências congênitas; candidatos a transplante de medula óssea; anemia aplástica; leucemia mieloide aguda e doenças onco-hematológicas graves até o diagnóstico; plaquetopatias com transfusão frequente.
Lavagem
O que é: lavagem de hemácias ou plaquetas com 1 a 3 L de SF 0,9% estéril para retirar o máximo de plasma, em sistema fechado ou fluxo laminar.
Indicações pediátricas: reações alérgicas graves não evitadas com medicação; deficiência de IgA, haptoglobina ou transferrina com anafilaxia em transfusão anterior; plaquetas maternas na trombocitopenia neonatal aloimune (reduzir ou lavar o plasma); hemácias lavadas como alternativa para exsanguineotransfusão.
Irradiação
O que é: irradiação gama de hemácias e plaquetas com pelo menos 25 Gy (2.500 cGy), que impede a proliferação dos linfócitos do doador e previne a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; exsanguineotransfusão após transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 28 semanas e/ou menos de 1.200 g; imunodeficiências congênitas graves; pós-transplante de medula óssea ou de células de cordão; uso de análogos da purina (fludarabina, cladribina); transplante de órgão sólido em imunossupressão; linfoma, LMA e anemia aplástica em quimioterapia ou imunossupressão; plaquetas HLA compatíveis; doador com qualquer parentesco; concentrado de granulócitos sempre. Plaquetas para RN não precisam ser irradiadas, salvo doador aparentado de 1º ou 2º grau ou transfusão intrauterina prévia.
Fenotipagem eritrocitária
O que é: tipagem de antígenos eritrocitários além de ABO e RhD, para escolher hemácias compatíveis e evitar aloimunização.
Indicações pediátricas: pesquisa de anticorpos irregulares positiva (hemácias negativas para o antígeno correspondente); transfusão crônica, como anemia falciforme e talassemia (hemácias fenotipadas para Rh – C, c, E, e –, Kell, Duffy, Kidd e MNS); meninas em idade fértil com pesquisa negativa (hemácias K negativas).
Concentrado de plaquetas
Dose pelo peso ou pelo incremento plaquetário desejado.
Dose pelo incremento desejado
Volume padronizado das bolsas
| Hemocomponente | Volume por bolsa | Observação |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 220–350 mL | Varia com a bolsa de coleta e a solução aditiva; desleucocitado e irradiado têm volume semelhante |
| Plaquetas randômicas (1 U) | 40–70 mL | De sangue total; ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas |
| Pool de plaquetas | 200–250 mL | 4 a 6 unidades randômicas |
| Plaquetas por aférese | 200–300 mL | ≥ 3 × 10¹¹ plaquetas; equivale a 6–8 U randômicas |
| Plasma fresco congelado | 150–250 mL | De sangue total; por aférese pode ser maior |
| Crioprecipitado (1 U) | 10–40 mL | ≥ 140–150 mg de fibrinogênio por unidade |
| Granulócitos (aférese) | 200–300 mL | ≥ 1 × 10¹⁰ granulócitos |
Os volumes variam entre os serviços: confirme com o banco de sangue. Para volumes pequenos, peça alíquota (bolsa satélite ou pediátrica).
Ministério da Saúde. Guia para uso de hemocomponentes, 2ª ed., 2015 · Manuais de transfusão HEMOAM e HEMOSUL · AABB Technical Manual.
Indicações e orientações
5–10 mL/kg elevam as plaquetas em 50.000–100.000/mm³. Acima de 10 kg, 1 unidade randômica para cada 10 kg tem o mesmo efeito; nas crianças menores, 1 unidade basta. Infundir em cerca de 30 min, sem passar de 20–30 mL/kg/h.
Dose (× 10⁹) = incremento (× 10⁹/L) × volemia (L) ÷ 0,67 (0,67 corrige o sequestro esplênico). Unidade randômica ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas; aférese ≥ 3 × 10¹¹.
> 4 meses: manter ≥ 100.000/mm³ em sangramento ou cirurgia de SNC; ≥ 50.000/mm³ em sangramento ativo ou grande cirurgia; profilática se < 10.000/mm³.
RN: < 10.000/mm³ com falha de produção; < 30.000/mm³; < 50.000/mm³ em RN pré-termo doente com sangramento ou procedimento invasivo (alguns autores usam 100.000/mm³).
Plaquetas ABO/RhD idênticas sempre que possível; abaixo de 2 anos, preferir ABO compatíveis.
Preparos especiais · desleucocitação, lavagem, irradiação e fenotipagem
Desleucocitação (filtração)
O que é: remoção de leucócitos de hemácias ou plaquetas por filtro específico. Reduz 99% dos leucócitos; o produto final tem menos de 5 × 10⁶ leucócitos. Previne reações febris, aloimunização HLA e transmissão de CMV.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 1.200 g de mãe CMV negativa ou com sorologia desconhecida; hemoglobinopatias e anemias hemolíticas hereditárias; 2 ou mais reações febris não hemolíticas; imunodeficiências congênitas; candidatos a transplante de medula óssea; anemia aplástica; leucemia mieloide aguda e doenças onco-hematológicas graves até o diagnóstico; plaquetopatias com transfusão frequente.
Lavagem
O que é: lavagem de hemácias ou plaquetas com 1 a 3 L de SF 0,9% estéril para retirar o máximo de plasma, em sistema fechado ou fluxo laminar.
Indicações pediátricas: reações alérgicas graves não evitadas com medicação; deficiência de IgA, haptoglobina ou transferrina com anafilaxia em transfusão anterior; plaquetas maternas na trombocitopenia neonatal aloimune (reduzir ou lavar o plasma); hemácias lavadas como alternativa para exsanguineotransfusão.
Irradiação
O que é: irradiação gama de hemácias e plaquetas com pelo menos 25 Gy (2.500 cGy), que impede a proliferação dos linfócitos do doador e previne a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; exsanguineotransfusão após transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 28 semanas e/ou menos de 1.200 g; imunodeficiências congênitas graves; pós-transplante de medula óssea ou de células de cordão; uso de análogos da purina (fludarabina, cladribina); transplante de órgão sólido em imunossupressão; linfoma, LMA e anemia aplástica em quimioterapia ou imunossupressão; plaquetas HLA compatíveis; doador com qualquer parentesco; concentrado de granulócitos sempre. Plaquetas para RN não precisam ser irradiadas, salvo doador aparentado de 1º ou 2º grau ou transfusão intrauterina prévia.
Fenotipagem eritrocitária
O que é: tipagem de antígenos eritrocitários além de ABO e RhD, para escolher hemácias compatíveis e evitar aloimunização.
Indicações pediátricas: pesquisa de anticorpos irregulares positiva (hemácias negativas para o antígeno correspondente); transfusão crônica, como anemia falciforme e talassemia (hemácias fenotipadas para Rh – C, c, E, e –, Kell, Duffy, Kidd e MNS); meninas em idade fértil com pesquisa negativa (hemácias K negativas).
Plasma fresco congelado
Reposição de fatores de coagulação.
Volume padronizado das bolsas
| Hemocomponente | Volume por bolsa | Observação |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 220–350 mL | Varia com a bolsa de coleta e a solução aditiva; desleucocitado e irradiado têm volume semelhante |
| Plaquetas randômicas (1 U) | 40–70 mL | De sangue total; ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas |
| Pool de plaquetas | 200–250 mL | 4 a 6 unidades randômicas |
| Plaquetas por aférese | 200–300 mL | ≥ 3 × 10¹¹ plaquetas; equivale a 6–8 U randômicas |
| Plasma fresco congelado | 150–250 mL | De sangue total; por aférese pode ser maior |
| Crioprecipitado (1 U) | 10–40 mL | ≥ 140–150 mg de fibrinogênio por unidade |
| Granulócitos (aférese) | 200–300 mL | ≥ 1 × 10¹⁰ granulócitos |
Os volumes variam entre os serviços: confirme com o banco de sangue. Para volumes pequenos, peça alíquota (bolsa satélite ou pediátrica).
Ministério da Saúde. Guia para uso de hemocomponentes, 2ª ed., 2015 · Manuais de transfusão HEMOAM e HEMOSUL · AABB Technical Manual.
Indicações e orientações
Dose inicial de 10–20 mL/kg, que eleva os fatores de coagulação em 15–20% em condições favoráveis. Monitorar com TP/TTPa e controle do sangramento.
Indicações: sangramento ou procedimento invasivo com deficiência de fatores; deficiência de fator específico sem concentrado disponível (antitrombina, proteína C ou S, FII, FV, FX, FXI); TP e/ou TTPa ≥ 1,5 vez o controle para a idade com sangramento ou procedimento; plasmaférese terapêutica; reversão de varfarina em emergência.
Não usar para prevenir hemorragia intraventricular nem para corrigir coagulograma sem sangramento em RN e menores de 4 meses. Na doença hepática e na CIVD, só com sangramento ou procedimento invasivo.
Crioprecipitado
Reposição de fibrinogênio e fator XIII.
Cálculo pelo fibrinogênio
Volume padronizado das bolsas
| Hemocomponente | Volume por bolsa | Observação |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 220–350 mL | Varia com a bolsa de coleta e a solução aditiva; desleucocitado e irradiado têm volume semelhante |
| Plaquetas randômicas (1 U) | 40–70 mL | De sangue total; ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas |
| Pool de plaquetas | 200–250 mL | 4 a 6 unidades randômicas |
| Plaquetas por aférese | 200–300 mL | ≥ 3 × 10¹¹ plaquetas; equivale a 6–8 U randômicas |
| Plasma fresco congelado | 150–250 mL | De sangue total; por aférese pode ser maior |
| Crioprecipitado (1 U) | 10–40 mL | ≥ 140–150 mg de fibrinogênio por unidade |
| Granulócitos (aférese) | 200–300 mL | ≥ 1 × 10¹⁰ granulócitos |
Os volumes variam entre os serviços: confirme com o banco de sangue. Para volumes pequenos, peça alíquota (bolsa satélite ou pediátrica).
Ministério da Saúde. Guia para uso de hemocomponentes, 2ª ed., 2015 · Manuais de transfusão HEMOAM e HEMOSUL · AABB Technical Manual.
Indicações e orientações
1–2 unidades para cada 10 kg elevam o fibrinogênio em cerca de 60–100 mg/dL. Infundir em até 4 h, com filtro de 170 µm.
Volume plasmático = peso × volemia × (1 − Ht) · mg necessários = (desejado − atual) × volume plasmático ÷ 100 · bolsas = mg ÷ 150 (conteúdo mínimo de fibrinogênio por unidade).
Indicações: hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia com sangramento ou procedimento invasivo; deficiência de FXIII sem concentrado; doença de von Willebrand sem concentrado de FvW, se a desmopressina for contraindicada.
Concentrado de granulócitos
Neutropenia grave com infecção refratária.
Usa a idade e a superfície corpórea do topo.
Volume padronizado das bolsas
| Hemocomponente | Volume por bolsa | Observação |
|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | 220–350 mL | Varia com a bolsa de coleta e a solução aditiva; desleucocitado e irradiado têm volume semelhante |
| Plaquetas randômicas (1 U) | 40–70 mL | De sangue total; ≥ 5,5 × 10¹⁰ plaquetas |
| Pool de plaquetas | 200–250 mL | 4 a 6 unidades randômicas |
| Plaquetas por aférese | 200–300 mL | ≥ 3 × 10¹¹ plaquetas; equivale a 6–8 U randômicas |
| Plasma fresco congelado | 150–250 mL | De sangue total; por aférese pode ser maior |
| Crioprecipitado (1 U) | 10–40 mL | ≥ 140–150 mg de fibrinogênio por unidade |
| Granulócitos (aférese) | 200–300 mL | ≥ 1 × 10¹⁰ granulócitos |
Os volumes variam entre os serviços: confirme com o banco de sangue. Para volumes pequenos, peça alíquota (bolsa satélite ou pediátrica).
Ministério da Saúde. Guia para uso de hemocomponentes, 2ª ed., 2015 · Manuais de transfusão HEMOAM e HEMOSUL · AABB Technical Manual.
Indicações e orientações
Até 2 anos: 1–2 × 10⁹ PMN/kg (neonatos: ≥ 1 × 10⁹ PMN/kg em 10–15 mL/kg). Crianças maiores e adultos: ≥ 1 × 10¹⁰ PMN/m² (adultos, em geral 2–3 × 10¹⁰ por transfusão).
Transfundir o quanto antes, em até 24 h da coleta, em 1–2 h. Irradiação obrigatória. Usar filtro padrão de 170–200 µm; não usar filtro de leucorredução nem de microagregados. Separar 6–8 h da anfotericina B.
Indicação: neutrófilos < 500/mm³ com infecção documentada sem resposta a 24–48 h de tratamento, em hipoplasia mieloide reversível.
Preparos especiais · desleucocitação, lavagem, irradiação e fenotipagem
Desleucocitação (filtração)
O que é: remoção de leucócitos de hemácias ou plaquetas por filtro específico. Reduz 99% dos leucócitos; o produto final tem menos de 5 × 10⁶ leucócitos. Previne reações febris, aloimunização HLA e transmissão de CMV.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 1.200 g de mãe CMV negativa ou com sorologia desconhecida; hemoglobinopatias e anemias hemolíticas hereditárias; 2 ou mais reações febris não hemolíticas; imunodeficiências congênitas; candidatos a transplante de medula óssea; anemia aplástica; leucemia mieloide aguda e doenças onco-hematológicas graves até o diagnóstico; plaquetopatias com transfusão frequente.
Lavagem
O que é: lavagem de hemácias ou plaquetas com 1 a 3 L de SF 0,9% estéril para retirar o máximo de plasma, em sistema fechado ou fluxo laminar.
Indicações pediátricas: reações alérgicas graves não evitadas com medicação; deficiência de IgA, haptoglobina ou transferrina com anafilaxia em transfusão anterior; plaquetas maternas na trombocitopenia neonatal aloimune (reduzir ou lavar o plasma); hemácias lavadas como alternativa para exsanguineotransfusão.
Irradiação
O que é: irradiação gama de hemácias e plaquetas com pelo menos 25 Gy (2.500 cGy), que impede a proliferação dos linfócitos do doador e previne a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão.
Indicações pediátricas: transfusão intrauterina; exsanguineotransfusão após transfusão intrauterina; RN pré-termo com menos de 28 semanas e/ou menos de 1.200 g; imunodeficiências congênitas graves; pós-transplante de medula óssea ou de células de cordão; uso de análogos da purina (fludarabina, cladribina); transplante de órgão sólido em imunossupressão; linfoma, LMA e anemia aplástica em quimioterapia ou imunossupressão; plaquetas HLA compatíveis; doador com qualquer parentesco; concentrado de granulócitos sempre. Plaquetas para RN não precisam ser irradiadas, salvo doador aparentado de 1º ou 2º grau ou transfusão intrauterina prévia.
Fenotipagem eritrocitária
O que é: tipagem de antígenos eritrocitários além de ABO e RhD, para escolher hemácias compatíveis e evitar aloimunização.
Indicações pediátricas: pesquisa de anticorpos irregulares positiva (hemácias negativas para o antígeno correspondente); transfusão crônica, como anemia falciforme e talassemia (hemácias fenotipadas para Rh – C, c, E, e –, Kell, Duffy, Kidd e MNS); meninas em idade fértil com pesquisa negativa (hemácias K negativas).
Imunoglobulina humana intravenosa
Dose pela indicação e velocidade escalonada de infusão.
| Etapa (subir a cada 15–30 min) | mL/kg/min | mg/kg/min | Vazão |
|---|
Indicações e orientações
IDP: dose inicial padrão 400–600 mg/kg a cada 21 dias, com ajuste pela resposta clínica e pela IgG de vale (alvo 700–1.000 mg/dL); doses de 600–800 mg/kg (até 1.200) na doença pulmonar ou sinusal crônica; 800–1.000 mg/kg na primeira infusão se IgG < 200 mg/dL. A IgG sobe 100–200 mg/dL para cada 100 mg/kg.
Infusão: iniciar a 0,01 mL/kg/min e aumentar a cada 15–30 min para 0,02, 0,04, 0,06 e até 0,08 mL/kg/min, em 3 a 6 h, com bomba de infusão. Observar 30–60 min após o término. A maioria das reações cede reduzindo a velocidade.
Trombocitopenia neonatal aloimune: 400 mg/kg/dia por 3–5 dias.
Retirada de sedação e prevenção da síndrome de abstinência
da síndrome de abstinência
Para pacientes de 28 dias a 18 anos que vão suspender opioides e/ou benzodiazepínicos em infusão contínua. Usa o peso e a idade do topo.
1. Tempo de sedação contínua
2. Infusões contínuas em uso
3. Infusões contínuas
4. Medicações enterais equivalentes
Alternar os horários das medicações. Prescrever a diluição padronizada do comprimido.
5. Esquema de desmame
| Etapa | Início | Intervalo | Doses/dia |
|---|
6. Conduta pelo WAT-1
Orientações importantes
Iniciar apenas as enterais equivalentes ao que foi usado por via venosa (só opioide: só metadona).
Iniciar as enterais quando a extubação ou a suspensão da sedação contínua estiver programada para 24–48 h.
No desmame, considerar não dar ou adiantar doses conforme os sintomas do plantão (muito sonolento ou WAT muito alto). Individualizar.
Aplicar também escalas de dor (FLACC) e de delirium (Cornell) e tratar delirium se necessário.
Considerar manter a dexmedetomidina após a extubação nos casos mais sintomáticos; se usada por tempo prolongado, reduzir a infusão gradualmente conforme os sintomas.
Sem trato gastrointestinal disponível: desmame endovenoso gradual ou vias alternativas (subcutânea, adesivo de fentanil).
Usar medidas não farmacológicas e envolver a equipe multidisciplinar e a família.
Riscos: metadona, lorazepam e diazepam podem causar sonolência, rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, depressão respiratória, disautonomia, dificuldade de alimentação e constipação, sobretudo em doses altas. Monitorar nos primeiros dias e reavaliar as doses continuamente.
Salina hipertônica (NaCl 3%)
Dose de ataque pelo peso, infusão contínua e preparo da solução a partir do NaCl 20%. NaCl 3% = 0,513 mEq de Na/mL · ≈ 1.027 mOsm/L.
- Informe o peso no topo—
Montar a solução
Se houver NaCl 3% pronto na unidade, prefira a solução industrializada. Rotular como solução hipertônica e conferir em dupla checagem.
Indicação
Hipertensão intracraniana (TCE grave, edema cerebral, herniação iminente): ataque de 2–5 mL/kg em 10–20 min para PIC elevada; infusão contínua de 0,1–1 mL/kg/h na menor dose que mantenha a PIC < 20 mmHg. Na HIC refratária, há opção de NaCl 23,4% 0,5 mL/kg (máximo de 30 mL), só por acesso central.
Hiponatremia sintomática grave (convulsão, rebaixamento, sinais de edema cerebral): 2 mL/kg (máximo de 100 mL) em 10 min; repetir até 2 vezes se os sintomas persistirem. Meta: elevar o Na em 4–6 mEq/L ou cessar os sintomas. Cada 1 mL/kg de NaCl 3% eleva o Na em cerca de 1 mEq/L. Não usar para corrigir hiponatremia assintomática.
Evitar ou usar com cautela: hipernatremia, insuficiência cardíaca ou hipervolemia, hiponatremia crônica assintomática (risco de desmielinização osmótica com correção rápida), acidose hiperclorêmica importante.
Acompanhamento da infusão
Sódio e osmolalidade séricos: após cada ataque e a cada 2–4 h no início da infusão contínua; depois a cada 4–6 h se estável. Na hiponatremia, dosar o Na a cada 2 h até estabilizar.
Limites: na HIC, a meta é a PIC e a perfusão cerebral, não um valor fixo de Na; evitar Na sérico sustentado > 170 mEq/L (trombocitopenia, anemia) e > 160 mEq/L por mais de 72 h. Na hiponatremia, não ultrapassar 8–10 mEq/L de elevação em 24 h.
Monitorar também: PIC e PPC, diurese e balanço hídrico, cloro e gasometria (acidose hiperclorêmica), potássio, função renal, coagulação e plaquetas, sinais de sobrecarga de volume.
Acesso: o NaCl 3% pode correr em veia periférica calibrosa para o ataque e infusões curtas, com vigilância do sítio (extravasamento e flebite). Preferir acesso central na infusão prolongada.
Suspensão: reduzir aos poucos para evitar edema cerebral de rebote e queda rápida do Na.
Kochanek PM et al. Guidelines for the management of pediatric severe traumatic brain injury, 3rd ed. Pediatr Crit Care Med 2019;20(3S):S1-S82. Moritz ML, Ayus JC. Pediatr Nephrol 2010;25:1225-38.
Soro de manutenção
Volume pela fórmula de Holliday-Segar, com eletrólitos e glicose por dose/kg. A solução é montada para 24 h.
- Informe o peso e a oferta hídrica—
Como é calculado
Holliday-Segar (24 h): 100 mL/kg até 10 kg · 1.000 mL + 50 mL/kg de 10 a 20 kg · 1.500 mL + 20 mL/kg acima de 20 kg. O volume prescrito é essa necessidade multiplicada pela % escolhida.
Montagem: do volume total, descontam-se os volumes dos eletrólitos. O restante é completado com a fonte de glicose, de modo a atingir a TIG: glicose (g/dia) = TIG × peso × 1,44. Quando a base (SG 5% ou 10%) já fornece glicose suficiente, completa-se com água destilada.
Apresentações: NaCl 20% 3,4 mEq/mL · NaCl 10% 1,7 mEq/mL · NaCl 0,9% 0,154 mEq/mL (com NaCl 0,9%, o volume do soro fisiológico entra no volume total e o restante é completado com a fonte de glicose) · KCl 10% 1,34 mEq/mL · KCl 19,1% 2,56 mEq/mL · gluconato de cálcio 10% 0,465 mEq/mL (100 mg/mL) · cloreto de cálcio 10% 1,36 mEq/mL · fosfato de potássio 1,1 mmol P e 2 mEq K por mL · glicerofosfato de sódio 1 mmol P e 2 mEq Na por mL (o cátion do fosfato é descontado do NaCl ou do KCl) · sulfato de magnésio 10% 100 mg/mL ou 50% 500 mg/mL.
Limites sugeridos: periférico — glicose até 12,5%, K⁺ até 50 mEq/L (5 mEq/100 mL), osmolaridade até 900 mOsm/L · central — glicose até 25%, K⁺ até 120 mEq/L (12 mEq/100 mL). Osmolaridade estimada = glicose (g/L) × 5,55 + 2 × (Na⁺ + K⁺, mEq/L) + Ca e Mg.
Tonicidade: a AAP recomenda solução isotônica (Na⁺ 131–154 mEq/L) com glicose e potássio para manutenção de 28 dias a 18 anos, pelo risco de hiponatremia com soluções hipotônicas.
Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957;19:823-32 · Feld LG et al. Pediatrics 2018;142:e20183083 (AAP).
Meta nutricional
Taxa metabólica basal (meta aguda), meta plena pela condição clínica e volume de fórmula para atingi-las.
1. Meta aguda · taxa metabólica basal
Fase aguda (0–5 dias de doença crítica): ofertar a TMB, sem fator de estresse.
2. Meta plena
3. Volume de fórmula
Fórmulas e referências
Schofield (1985), kcal/dia (P em kg, E em cm) · Meninos: 0–3 a 0,167P + 15,174E − 617,6 · 3–10 a 19,59P + 1,303E + 414,9 · 10–18 a 16,25P + 1,372E + 515,5. Meninas: 0–3 a 16,252P + 10,232E − 413,5 · 3–10 a 16,969P + 1,618E + 371,2 · 10–18 a 8,365P + 4,65E + 200.
FAO/OMS (1985), kcal/dia · Meninos: 0–3 a 60,9P − 54 · 3–10 a 22,7P + 495 · 10–18 a 17,5P + 651. Meninas: 0–3 a 61P − 51 · 3–10 a 22,5P + 499 · 10–18 a 12,2P + 746.
Na doença crítica, usar a TMB sem fator de estresse (SBP). Schofield é a preferida quando há estatura; sem estatura, FAO/OMS. Não se aplicam a recém-nascidos.
Meta plena · Padrão (ASPEN), kcal/kg/dia: < 6 m 85–105 · 6–12 m 80–100 · 1–7 a 75–90 · 7–12 a 50–75 · 12–18 a 30–50. Desnutrição grave (Projeto Diretrizes AMB 2011): estabilização até 100 kcal/kg/dia (iniciar 50–60), proteína 1–1,5 g/kg/dia, volume 130 mL/kg/dia; recuperação 150 kcal/kg/dia, proteína 3–4 g/kg/dia, volume 150–200 mL/kg/dia. Cardiopatia (Projeto Diretrizes AMB 2011): leve a moderada 130–150; moderada a grave 175–180 kcal/kg/dia. Prematuro em nutrição enteral (ESPGHAN 2022): 115–140 kcal/kg/dia, proteína 3,5–4 g/kg/dia. Encefalopatia (Culley 1969), por cm de estatura: 14,7 kcal/cm sem disfunção motora; 13,9 kcal/cm com disfunção motora e deambulação; 11,1 kcal/cm sem deambulação. Monitorar o ganho de peso, porque os métodos tendem a superestimar a necessidade.
Proteína (Projeto Diretrizes AMB 2011): termo 2–3 g/kg/dia · 1–10 a 1–1,2 · adolescentes 0,8–0,9 · criança gravemente doente: mínimo 1,5 g/kg/dia (ASPEN/SCCM 2017).
Fórmulas: os valores de energia e proteína carregados são típicos da categoria; confira no rótulo do produto em uso. A concentração ajusta a densidade de forma proporcional à diluição padrão 1:30 (1:25 = ×1,2; 1:20 = ×1,5). Fórmulas concentradas aumentam a osmolalidade e a carga renal de solutos.
Manual de Suporte Nutricional da SBP, 2019 · Mehta NM et al. JPEN 2017;41:706-42 (ASPEN/SCCM) · Embleton ND et al. JPGN 2023;76:248-68 (ESPGHAN) · Culley WJ, Middleton TO. J Pediatr 1969;75:380-4.
Nutrição parenteral
Simulação da prescrição com valores de referência, compatibilidade da solução e cálculo hídrico.
1. Volume
2. Macronutrientes e eletrólitos
- Informe o peso e o volume—
3. Oferta energética
4. Compatibilidade da solução
| Parâmetro | Valor | Referência |
|---|---|---|
| — | ||
5. Cálculo hídrico
| — |
Fórmulas e referências
Composição: glicose 50% (0,5 g/mL; 3,4 kcal/g) · aminoácidos 10% (0,1 g/mL; 4 kcal/g; 0,16 g de nitrogênio por g) · emulsão lipídica 20% (0,2 g/mL; 2 kcal/mL) · NaCl 20% 3,4 mEq/mL · KCl 19,1% 2,56 mEq/mL · gluconato de cálcio 10% 0,465 mEq/mL · fósforo orgânico (glicerofosfato de sódio) 1 mmol P e 2 mEq Na por mL · fosfato de potássio 1,1 mmol P e 2 mEq K por mL · MgSO₄ 10% 0,81 mEq/mL. O sódio ou o potássio do sal de fósforo são descontados do NaCl ou do KCl. Água destilada completa o volume.
Oligoelementos e vitaminas: oligoelementos pediátricos 0,2 mL/kg (máx. 4 mL) · polivitamínico A 0,5 mL/kg (máx. 10 mL) · polivitamínico B 0,2 mL/kg (máx. 2 mL). Os polivitamínicos não contêm vitamina K: repor 5 mg por semana. Na colestase, evitar soluções com cobre e manganês; na insuficiência renal, zinco, selênio, molibdênio e cromo com cautela; diarreia, ileostomia ou fístula de alto débito: zinco adicional.
Referências por grupo (início → meta): < 1 ano · glicose 6–8 → 10–14 mg/kg/min · aminoácidos 2–3 → 3 g/kg/dia · lipídio 0,5–1 → 3 g/kg/dia. 1–10 anos · glicose 5 → 10 mg/kg/min (SBP; UpToDate: iniciar com solução 10–12,5% e aumentar 5%/dia) · aminoácidos 1–2 → 2,5–3 · lipídio 1 → 3. > 10 anos · glicose 3,5 → 6 mg/kg/min (SBP; UpToDate até 8,5) · aminoácidos 1–1,5 → 1,5–2 · lipídio 1 → 2,5. Progressão diária de 1 g/kg para aminoácidos e lipídios. Prematuro (SBP 2023): glicose 4–8 → 8–10 mg/kg/min · aminoácidos 1,5–2 (1º dia) → 3,5 · lipídio 1–2 → 3,5–4 g/kg/dia.
Eletrólitos (por kg/dia): prematuro e lactentes/crianças · Na 2–5 mEq · K 2–4 mEq · Ca 2–4 mEq (prematuro) ou 0,5–4 mEq (lactentes/crianças) · P 1–2 mmol (prematuro) ou 0,5–2 mmol · Mg 0,3–0,5 mEq. Adolescentes · Na 1–2 mEq/kg · K 1–2 mEq/kg · Ca 10–20 mEq/dia · P 10–40 mmol/dia · Mg 10–30 mEq/dia.
Distribuição da energia: carboidrato 40–60% · lipídio 20–50% · aminoácidos 10–20%. Meta energética em até 7 dias.
kcal não proteicas / g N = (kcal de glicose + kcal de lipídio) ÷ (g de aminoácidos × 0,16). Estável / instável: prematuro 150–180 / 120–140 · 0–1 a 130–150 / 110–120 · 1–7 a 120–140 / 100–115 · 7–18 a 110–130 / 95–110.
Osmolaridade (mOsm/L) = A × 8 + G × 7 + Na × 2 + P × 0,2 − 50, com A = aminoácidos (g/L), G = glicose (g/L), Na (mEq/L) e P (mg/L). < 600 periférica segura · 600–900 periférica com cuidado · > 900 obrigatoriamente central. Glicose > 12,5% não deve ser o único critério para indicar via central.
Estabilidade: [Ca] < 10 mEq/L · Ca + Mg < 16 mEq/L · Ca × P < 250 e Ca + P < 38 (Ca em mEq/L e P em mmol/L) · relação Ca:P 1,3:1 a 2:1 em mg (próximo de 2:1 favorece a mineralização óssea). Com fosfato de potássio, o volume de gluconato de cálcio 10% não deve passar de 2,2% do volume da NP; o fósforo orgânico tem maior compatibilidade com o cálcio. Os cálculos de compatibilidade usam o volume da bolsa (com o lipídio, se for 3 em 1).
Início: programar a NP se não houver nutrição adequada por 3 dias (desnutridos) a 6 dias (eutróficos); no recém-nascido, o mais cedo possível. Não iniciar com instabilidade clínica ou distúrbios metabólicos de difícil correção. Hipertrigliceridemia: aceitar até 400 mg/dL (ideal < 150); reduzir o lipídio, trocar para emulsão com óleo de peixe (SMOF) ou suspender por alguns dias.
Manual de Suporte Nutricional da SBP, 2019 · Sarni ROS et al. Nutrição parenteral em pediatria: como prescrever, 2008 · Recomendações para NP em RN pré-termo, SBP 2023 · ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 2018 · UpToDate: Parenteral nutrition in infants and children.
Dieta cetogênica
Cálculo da dieta cetogênica clássica e orientações para indicação, início, suplementação e retirada.
Início (paciente internado)
| Dia | Energia | Proporção |
|---|
Orientações
- Primeira escolha na deficiência de GLUT-1 e na deficiência de piruvato desidrogenase. Boa resposta (> 70%) em espasmos infantis, síndromes de Dravet, Doose e Angelman, FIRES, esclerose tuberosa, estado de mal super-refratário e lactentes alimentados só com fórmula.
- Contraindicações absolutas: deficiência primária de carnitina, de CPT I ou II, de carnitina translocase; defeitos de β-oxidação; deficiência de piruvato carboxilase; porfiria. Relativas: incapacidade de manter nutrição adequada, foco cirúrgico identificado, não adesão da família, uso de propofol.
- Antes de iniciar: hemograma, eletrólitos, gasometria, proteínas, função hepática e renal, glicemia e lipidograma de jejum, vitamina D, Ca, P, Mg, PTH, carnitina total e livre com perfil de acilcarnitinas, urina com calciúria e creatininúria, níveis de anticonvulsivantes. Revisar o teor de carboidrato dos medicamentos.
- Variantes: TCM (mais palatável, mais efeitos gastrointestinais); Atkins modificada (carboidrato 10 g/dia em crianças, até 20 g após 3 meses; adolescentes 15 g/dia, até 20–30 g após 1 mês); baixo índice glicêmico (alimentos com IG < 50, carboidrato 40–60 g/dia).
- Suplementação universal: multivitamínico com minerais (com selênio), cálcio e vitamina D, sem carboidrato. Opcionais: citrato oral (cálculo renal), laxantes, carnitina se baixa ou sintomática, óleo TCM.
- Efeitos adversos: desidratação, acidose, alterações de humor e do trânsito intestinal, vômitos, refluxo, cálculo renal.
- Duração: manter ao menos 3 meses para avaliar a resposta (suspender antes se houver piora neurológica). Com redução > 50% das crises, costuma-se suspender após 2 anos, de forma gradual em 2–3 meses (4:1 → 3:1 → 2:1 → 1:1).
Fórmulas e referências
Cálculo: cada unidade dietética tem R g de gordura e 1 g de carboidrato + proteína, com R × 9 + 4 kcal. Unidades = energia ofertada ÷ kcal por unidade. Gordura = R × unidades; carboidrato = unidades − proteína.
A energia costuma ser 80–90% da recomendação para a idade. Início gradual sem jejum: 1/3 da energia no 1º dia, 2/3 no 2º e plena no 3º. Lactentes < 12 meses: internar, iniciar sem jejum com a energia final na proporção 1:1 e progredir até 3:1 (ajustar entre 2:1 e 4:1 pela cetose e tolerância).
Proteína mínima (RDA/DRI): 0–6 m 1,5 g/kg/dia · 7–12 m 1,2 · 1–3 a 1,05 · 4–13 a 0,95 · 14–18 a 0,85.
Manual de Suporte Nutricional da SBP, 2019 · Kossoff EH et al. Epilepsia Open 2018;3:175-92 (International Ketogenic Diet Study Group).
Erros inatos do metabolismo
Reconhecimento, coleta de amostras e terapia nutricional na descompensação aguda.
Suspeitar de EIM
- Recém-nascido ou criança grave sem causa clara, com anormalidades laboratoriais inesperadas.
- Coma ou alteração de consciência; convulsão precoce de difícil controle; “sepse” sem marcador infeccioso; involução do desenvolvimento.
- Falência hepática precoce; vômitos cíclicos ou déficit ponderal; cardiomiopatia; hidropsia fetal não imune.
- Acidose metabólica com ânion gap elevado, hiperamonemia, hipoglicemia, lactato elevado, pancitopenia; cetonúria no recém-nascido é sempre anormal.
- Odor atípico (adocicado, de pé suado, de peixe); consanguinidade; óbito precoce ou morte súbita na família.
Colher e guardar amostras na crise (antes e depois do tratamento): urina congelada; plasma heparinizado; sangue em papel-filtro; sangue total em EDTA congelado. Dosar amônia, lactato, gasometria, glicemia, eletrólitos com ânion gap, cetonas, transaminases, CK e coagulograma.
Terapia nutricional na emergência
- Suspender a proteína (nutrição de alta energia, sem proteína) e prevenir o catabolismo com glicose intravenosa, eletrólitos e lipídios. Na suspeita de defeito de oxidação de ácidos graxos, não usar lipídio.
- Glicose até 10% por veia periférica; concentrações maiores exigem acesso central.
- Insulina se necessário, para promover anabolismo e manter a glicemia entre 100 e 120 mg/dL: iniciar 0,05 U/kg/h e ajustar pela glicemia.
- Não prolongar a restrição proteica: reintroduzir a proteína em 24–48 h, com o especialista.
Conduta por apresentação
- Cetoacidose com sofrimento neurológico (acidemias orgânicas): suporte, remoção de toxinas (hemodiálise), alta energia sem proteína, L-carnitina; na suspeita de acidúria isovalérica, L-glicina 250 mg/kg/dia; testar vitaminas.
- Hiperamonemia grave (defeitos do ciclo da ureia; amônia > 400 µmol/L, alcalose respiratória, sem cetonúria): NP de alta energia sem proteína; restrição hídrica se edema cerebral; benzoato de sódio 500 mg/kg/dia ou fenilbutirato 600 mg/kg/dia; L-arginina 300 mg/kg/dia; considerar L-carnitina.
- Hipoglicemia (isolada ou com acometimento cardíaco ou hepático): glicose 0,5–1 g/kg e manutenção com 120 mL/kg/dia de glicose a 8% (5–7 mg/kg/min). Suspeitar de defeito de oxidação de ácidos graxos com hepatomegalia, cardiomiopatia ou arritmia. Insuficiência hepática persistente: lembrar galactosemia, intolerância hereditária à frutose e tirosinemia tipo 1.
Drogas e cofatores · doses pelo peso
| Medicamento | Dose | Para o peso | Indicação |
|---|
* Não disponível no Brasil (segundo o manual). Planejar com geneticista ou especialista em doenças metabólicas.
Fórmulas e referências
Manual de Suporte Nutricional da SBP, 2019 · capítulo “Terapia nutricional nos erros inatos do metabolismo” (Porto MCP), adaptado de Saudubray, Ogier de Baulny e Leonard.
Nutrição no queimado
Estimativa de energia e proteína e orientações para a terapia nutricional do paciente queimado.
Orientações
- Início precoce: dieta enteral nas primeiras 24 h (idealmente 6–12 h), por sonda gástrica ou pós-pilórica; reduz a resposta hipermetabólica e a translocação bacteriana. NP só se a via enteral for inviável ou insuficiente.
- Energia: a calorimetria indireta é o padrão; sem ela, Galveston (crianças) estima a necessidade. Evitar a hiperalimentação (hiperglicemia, esteatose, retenção de CO₂).
- Proteína: 2,5–4 g/kg/dia em crianças.
- Composição: carboidrato como principal fonte de energia, com gordura moderada (até cerca de 30–35% das calorias). O manual da SBP cita dietas com mais gordura e baixo índice glicêmico na hiperglicemia e na resistência insulínica: individualizar pela glicemia.
- Glicemia: evitar hiperglicemia; insulina se necessário.
- Micronutrientes: suplementar zinco, selênio, cobre e vitaminas C, D e E (perdas pelo exsudato).
- Adjuvantes do hipermetabolismo (grandes queimados, em geral > 40% SCQ, conforme protocolo): propranolol e oxandrolona.
- Monitorar: peso semanal, balanço nitrogenado, pré-albumina e PCR, glicemia, triglicérides e eletrólitos (fósforo, magnésio, potássio).
Fórmulas e referências
Galveston (kcal/dia), com SC = superfície corporal (m²) e SC queimada = SC × % SCQ ÷ 100: < 1 ano 2.100 × SC + 1.000 × SC queimada · 1–11 anos 1.800 × SC + 1.300 × SC queimada · 12–18 anos 1.500 × SC + 1.500 × SC queimada.
Hildreth MA et al. J Burn Care Rehabil 1990 (Galveston) · ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 2016;42:953-1021 · Mehta NM et al. JPEN 2009 (ASPEN, cuidados intensivos pediátricos) · Manual de Suporte Nutricional da SBP, 2019.
Antimicrobianos
Consulta de antibacterianos, antifúngicos e antivirais, sem cálculo automático.
Conteúdo de consulta: confira a dose com a função orgânica do paciente e os protocolos da sua unidade.
Referências: Academia Americana de Pediatria, ANVISA, FDA e OMS.
Minha prescrição
Itens enviados pelo botão “+ Minha prescrição” ao fim de cada cálculo, organizados na ordem da folha de prescrição.
Prescrição exportada. Excluir a prescrição?
Limpa a lista para o próximo paciente. O arquivo exportado não é afetado.
Adicionar item escrito
Para o que não sai das calculadoras: dieta, cuidados, medicações de horário.
Os itens ficam só neste aparelho e somem ao fechar o app. Nada é enviado para servidor.
Diarreia aguda: avaliação da hidratação e planos A, B e C
planos A, B e C
Usa o peso e a idade do topo. Conduta do Ministério da Saúde (2023) e do Guia Prático da SBP (2023).
1. Avaliação do estado de hidratação
Marque o achado de cada item. A letra indica a coluna (A sem desidratação, B com desidratação, C desidratação grave). * sinal de gravidade.
2. Plano de tratamento
Marque os sinais acima para a sugestão do plano, ou escolha um plano.
Plano A · sem desidratação (domicílio)
SRO após cada evacuação, conforme a idade:
| Faixa etária | Volume de SRO |
|---|
- Mais líquidos: água e outros líquidos, incluindo SRO, principalmente após cada evacuação. Não usar refrigerantes; de preferência não adoçar chás e sucos.
- Manter a alimentação habitual e o aleitamento materno.
- Ensinar a reconhecer os sinais de desidratação, preparar e oferecer o SRO, lavar as mãos, tratar a água e higienizar os alimentos.
Sinais de alerta para retorno à unidade de saúde
- Não melhora em dois dias
- Aumento da frequência ou do volume da diarreia
- Vômitos repetidos
- Sangue nas fezes
- Diminuição da diurese
- Sede excessiva
- Recusa de alimentos
Plano B · com desidratação (TRO na unidade de saúde)
- Soro de reidratação oral (SRO)
- Começar com pequenos volumes e aumentar a oferta e a frequência aos poucos. A quantidade depende da sede, mas a oferta é contínua até desaparecerem os sinais de desidratação.
- Reavaliar constantemente. O Plano B termina quando desaparecem os sinais de desidratação: seguir ou voltar para o Plano A.
- Sem melhora: o MS orienta encaminhar para internação após 6 h; na prática, é prudente encaminhar se não melhorar após 3–4 h.
- Vômitos persistentes: uma dose de ondansetrona (ver adjuvantes). Pouca tolerância à via oral: gastróclise por sonda nasogástrica.
- Piora, sem resposta ou doença grave associada (sobretudo alteração do sensório): hidratação venosa imediata. Evoluiu para desidratação grave: Plano C. Na dúvida entre B e C, conduzir como C.
- Manter o aleitamento materno, se tolerado; reiniciar a alimentação habitual após a reidratação.
Plano C · desidratação grave (endovenoso)
Etapa 1 · Expansão (fase rápida)
- Soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato
- Soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato
- Reavaliar após 2 h: se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; se não, iniciar a manutenção e a reposição e o balanço hídrico.
- Exames (ionograma, gasometria), quando indicados, de preferência colhidos após a expansão: a hemoconcentração da desidratação distorce os resultados.
Etapa 2 · Manutenção (24 h)
Depois de corrigida a desidratação. SG 5% + SF 0,9% na proporção 4:1, com KCl 10% 2 mL para cada 100 mL.
- Soro glicosado 5%
- Soro fisiológico 0,9%
- Cloreto de potássio 10%
- Volume total
Etapa 3 · Reposição (24 h)
Junto com a manutenção. SG 5% + SF 0,9% na proporção 1:1, iniciando com 50 mL/kg/dia; reavaliar conforme as perdas.
- Soro glicosado 5%
- Soro fisiológico 0,9%
- Volume total
- SRO por via oral em pequenas doses e frequentes assim que o paciente aceitar, em geral 2–3 h após o início da hidratação venosa, junto com o soro.
- Suspender o soro venoso quando estiver hidratado, tolerando o SRO em quantidade suficiente e sem vômitos. Observar por pelo menos 6 h (volume e consistência das fezes, estado de hidratação).
- Reintroduzir alimentação e aleitamento com a melhora da desidratação e estabilidade hemodinâmica.
- Febre ≥ 39 °C: investigar outras causas (pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária).
3. Medicamentos adjuvantes
4. Antibióticos · só com indicação
Somente na diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral, ou na cólera grave. Nas demais situações são ineficazes e induzem resistência. Desnutrido: iniciar hidratação e antibiótico já no primeiro atendimento; fora do hospital, primeira dose IM e referenciar.
Antiparasitários só com indicação:
Não usar
- Metoclopramida em menores de 18 anos (proibida pela ANVISA).
- Antibiótico na diarreia aquosa sem os critérios acima; antiparasitário sem indicação.
- Probióticos sem eficácia: Lactobacillus helveticus R0052 + L. rhamnosus R0011; Bacillus clausii (cepas O/C, SIN, N/R e T).
- Refrigerantes e chás ou sucos adoçados para hidratar.
Critérios e referências
Classificação (Quadro 2): dois ou mais sinais da coluna B ou C = com desidratação (Plano B). Dois ou mais sinais da coluna C, sendo ao menos um com asterisco (estado geral, incapaz de beber, pulso fraco ou ausente) = desidratação grave (Plano C). Olhos fundos e lágrimas ausentes contam nas colunas B e C. Na dúvida entre B e C, conduzir como C.
Plano B: SRO 50–100 mL/kg em 4–6 h.
Plano C, expansão (Quadro 6): SF 0,9% ou Ringer lactato · < 1 ano: 30 mL/kg em 1 h e depois 70 mL/kg em 5 h · ≥ 1 ano: 30 mL/kg em 30 min e depois 70 mL/kg em 2,5 h · recém-nascido ou < 5 anos com cardiopatia grave: 10 mL/kg, velocidade pelos parâmetros clínicos · desnutrido grave: 10 mL/kg de SF 0,9% com reavaliação a cada hora.
Manutenção (Quadro 7): até 10 kg 100 mL/kg · 10–20 kg 1.000 mL + 50 mL/kg acima de 10 kg · > 20 kg 1.500 mL + 20 mL/kg acima de 20 kg (máx. 2.000 mL) em 24 h, SG 5% : SF 0,9% = 4:1, + KCl 10% 2 mL/100 mL. Reposição: 50 mL/kg/dia, SG 5% : SF 0,9% = 1:1.
Doses de zinco, ondansetrona, racecadotrila, vitamina A, probióticos, antibióticos e antiparasitários: Guia Prático SBP nº 74 (2023), quadros 5 e 8 e texto. Doses máximas de ceftriaxona, azitromicina e metronidazol: as mesmas da aba Antimicrobianos.
Brasil. Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia. Brasília, 2023 · Sociedade Brasileira de Pediatria. Diarreia aguda infecciosa. Guia Prático de Atualização nº 74, 2023.
Compatibilidade em Y
Escolha as drogas que vão correr na mesma via. Uma droga: veja com quais ela pode ou não se encontrar no equipo. Duas ou mais: veja cada par entre elas.
Fontes e legenda
IPPMG: Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (UFRJ), Farmácia Clínica. Incompatibilidade em Y entre os medicamentos mais utilizados na UTI, com base em Instrumento para avaliação da compatibilidade em Y na administração intravenosa de medicamentos em UTI. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. 2013;4(3):34-37. “Varia” = compatibilidade variável conforme concentração e diluente.
HMAF: Hospital Maria Alice Fernandes, UTI pediátrica. Tabela de compatibilidade em Y derivada do Stabilis (atualizada em 24/05/2024). “Conflitante” = dados conflitantes na literatura.
Castells: Castells Lao G, Rodríguez Reyes M, Roura Turet J, Prat Dot M, Soy Muner D, López Cabezas C. Compatibilidad de los fármacos administrados en «Y» en las unidades de cuidados intensivos: revisión sistemática. Med Intensiva. 2018. doi:10.1016/j.medin.2018.08.004. Concentrações de referência de UTI de adultos. “Condições especiais” = compatível só em condições específicas; algumas combinações só são compatíveis em SG 5% ou só em SF 0,9%.
Resultado mostrado: incompatível em alguma fonte e compatível em outra = fontes divergem; incompatível em ao menos uma fonte, sem nenhuma compatível = incompatível; variável, conflitante ou condições especiais, sem incompatível = depende das condições; compatível em todas as fontes com dado = compatível.
Peso estimado sem balança
Para a emergência, quando não dá para pesar: fórmula do APLS pela idade e mediana da OMS pelo comprimento ou estatura.
Pela idade · APLS
Pelo comprimento ou estatura · OMS
Fórmulas e referência
APLS (pela idade): 0–12 meses: 0,5 × idade (meses) + 4 · 1–5 anos: 2 × idade (anos) + 8 · 6–12 anos: 3 × idade (anos) + 7. Idade em meses ou anos completos. Acima de 12 anos, não se aplica.
OMS (pelo comprimento): mediana (percentil 50) do peso para o comprimento, medido deitado de 45 a 110 cm (até 2 anos), e do peso para a estatura, medida em pé de 65 a 120 cm (2 a 5 anos), por sexo, interpolada a cada 0,5 cm. É o peso de uma criança eutrófica daquele tamanho; não corrige obesidade nem desnutrição. Acima de 120 cm não há tabela da OMS.
Advanced Life Support Group. Advanced Paediatric Life Support: a practical approach to emergencies. 6ª ed. Wiley-Blackwell, 2016. · WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Genebra: OMS, 2006.
A fita de Broselow e a medida pela câmera do celular não estão incluídas: a fita acerta o peso dentro de 10% em cerca de metade das crianças, e os aplicativos de câmera ainda estão em validação.